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Fundaciones históricas: Desde el cuidado informal hasta la medicina profesional
El sistema de salud estadounidense no surgió de un solo plan. En cambio, creció orgánicamente durante dos siglos, configurado por cambiar las normas sociales, las fuerzas económicas y los compromisos políticos. A principios del siglo XIX, la atención médica era en gran medida un asunto doméstico. Las familias dependían de recursos caseros, parteras y los profesionales de la salud "irregulares".
Mientras el siglo avanzaba, el aumento de la teoría del germen y la medicina científica comenzó a transformar la práctica. La Asociación Médica Americana se formó en 1847 y empujó para una educación y licencia más estrictas. A finales de 1800, los hospitales comenzaron a derramar su imagen desposeída y convertirse en centros para cirugía y cuidados agudos. Sin embargo, el acceso permaneció profundamente desigual.
Las dislocaciones económicas de finales del siglo XIX y principios del XX —industrialización, urbanización y oleadas de inmigración— expusieron las insuficiencias de un sistema puramente privado. Los avances y sindicatos comenzaron a llamar a la seguridad social, incluyendo cobertura médica. Sin embargo, la oposición de médicos, compañías de seguros e intereses empresariales bloqueó repetidamente las propuestas del seguro nacional de salud. A diferencia de las naciones europeas que promulgaron sistemas universales a principios del siglo XX, los Estados Unidos mantenían un parche en efectivo.
Transformaciones del siglo XX: El surgimiento de programas de seguros y de gobierno
Seguros de Empleador y el Boom de Postwar
El desarrollo más importante en la financiación de la salud estadounidense vino, en cierta forma accidental, de los controles salariales durante la Segunda Guerra Mundial. El gobierno federal, ansioso por evitar la inflación, los salarios capped pero permitió a los empleadores ofrecer beneficios de fleja, incluyendo el seguro de salud, para atraer a los trabajadores escasos. Esta laguna fue posteriormente codificada a través de exenciones fiscales: las primas pagadas por el empleador no se contabilizaron como ingresos fiscales para los empleados, haciendo el seguro de un mercado barato y agresivo.
Este sistema trajo cobertura a millones pero también creó defectos estructurales. Ató la salud al estado laboral, dejando a los desempleados, los trabajadores autónomos y los trabajadores en pequeñas empresas vulnerables. Incentivizó a los empleadores a ofrecer planes generosos para trabajadores altamente cualificados mientras proporcionaba cobertura mínima para los demás. Las compañías de seguros compitieron ofreciendo primas más bajas a grupos más sanos, efectivamente descriminando precios contra los enfermos.
Medicare y Medicaid: Programas de Gobierno de marcadores
En los primeros años de la década de 1960, la presión política se había construido para la acción federal. La agenda de la Gran Sociedad del Presidente Lyndon B. Johnson se apoderó del momento. En 1965, después de décadas de intentos fallidos, el Congreso promulgó el Título XVIII (Medicare) y el Título XIX (Medicaid) de la Ley de Seguridad Social. Medicare proporcionó un seguro médico casi universal para los estadounidenses mayores de 65 años, financiados a través de impuestos y primas.
Medicare y Medicaid mejoraron drásticamente el acceso y los resultados de salud para sus beneficiarios. Las tasas de hospitalización de mayor edad aumentaron y la mortalidad por condiciones tratables disminuyó. Pero los programas también aceleraron la inflación de costos de atención médica. Al garantizar el pago por servicios, eliminaron las restricciones de precios y alentaron a los proveedores a facturar por más servicios.
La Revolución de Cuidados Manejados y su Retroversa
Los costos de la práctica de los pacientes de la organización no habían sido controlados por los costos más amplios, sino que habían sido utilizados por los “agers” y la preautorización de las visitas especializadas. La Ley de la OMM de 1973 proporcionó subsidios y préstamos federales para iniciar el modelo, y para los años noventa, la atención administrada había llegado a reducir temporalmente el mercado privado.
El Paisaje Contemporal: Desafíos sociales persistentes
Accesibilidad a las disparidades
A pesar de las expansiones de Medicare, Medicaid, y la Ley de Atención Asequible de 2010, los Estados Unidos siguen siendo la única nación rica sin cobertura sanitaria universal.El acceso a la atención está fuertemente estratificado por raza, etnia, geografía e ingresos.Los adultos afroamericanos y hispanoamericanos son considerablemente más propensos a ser inseguros que los estadounidenses blancos, y aun cuando están asegurados, a menudo enfrentan mayores costos de rendimiento y menos opciones de atención.
Costo y asequibilidad
El gasto en salud en los Estados Unidos es mucho mayor que en cualquier otro país, tanto en términos per cápita como en una parte del PIB (aproximadamente 17-18% en los últimos años). Sin embargo, este gasto no compra mejores resultados; en muchas métricas, como la esperanza de vida y la mortalidad infantil, los EE.UU. se retrasan en los países de la par.
Seguros de cobertura de los gaps
Aunque la ACA redujo el índice de desempleo de más del 16% en 2010 a menos del 9% para 2016, los beneficios de cobertura se han estancado y parcialmente revertido en algunos estados. Aproximadamente 30 millones de estadounidenses todavía carecen de cobertura. Muchos de los inseguros están en estados que se negaron a expandir Medicaid bajo la ACA, una opción de política que deja a adultos por debajo del 100% de la pobreza federal inelegible para los subsidios.
Variaciones de la calidad de la atención de la salud
La medicina americana es capaz de logros extraordinarios: cirugías de corte, tratamientos de precisión para el cáncer y atención rápida de trauma. Sin embargo, la calidad es muy desigual en las regiones, hospitales y prácticas médicas.El informe del Instituto de Medicina 2001 El control de la enfermedad crónica no tiene más remedio que el tratamiento de la diabetes crónica.
Debates de política y el camino hacia adelante
La Ley de atención asequible y su madre posterior
La Ley de atención asequible (ACA) de 2010 fue la reforma más significativa de salud en los Estados Unidos desde 1965. Ampliaron la cobertura a través de seguros privados subvencionados en intercambios estatales, un mandato individual que requiere que la mayoría de los estadounidenses tengan seguro, una expansión de Medicaid a adultos ganando hasta el 138% del nivel de pobreza, y una serie de regulaciones de mercado (problema garantizado, clasificación comunitaria, beneficios esenciales de salud).
El papel de los determinantes sociales
Un creciente consenso reconoce que la salud representa sólo una fracción de resultados de salud.Los determinantes sociales, ingresos, educación, vivienda, nutrición, empleo y entorno comunitario, se estiman para impulsar aproximadamente el 80% de los resultados de la salud.El sistema de salud de los Estados Unidos, fuertemente centrado en las intervenciones médicas, ha ignorado en gran medida estos factores.
Lecciones de la historia
La trayectoria de la salud estadounidense enseña dos lecciones importantes. Primero, las reformas incrementales pueden lograr avances significativos pero raramente resolver problemas estructurales. Medicare y Medicaid ayudaron a millones pero dejaron un sistema fragmentado que todavía lucha con costo y equidad. La ACA expandió la cobertura pero no se ocupó de los incentivos de pago subyacentes o los residuos administrativos. Segundo, el poder político y la dependencia de la trayectoria importan enormemente.
Conclusión: La agenda inacabada
El sistema de salud estadounidense es un producto de su historia, una notable mezcla de componentes públicos y privados que brindan un cuidado extraordinario a algunos mientras no se ven muchos otros. Sus orígenes en la medicina de laissez-faire del siglo XIX, su transformación durante el siglo XX en un modelo de seguro basado en el empleador, y sus redes de seguridad pública incompleta han dejado un legado de altos costos, calidad desigual e inequidad persistente.