Table of Contents

Расширяющийся кризис устойчивости к противомикробным препаратам

Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) представляет собой одну из самых насущных угроз для глобального общественного здравоохранения в 21 веке. Когда бактерии, вирусы, грибки и паразиты развивают способность выживать при лекарствах, предназначенных для их устранения, обычные медицинские вмешательства превращаются в процедуры высокого риска. Простая инфекция мочевыводящих путей, незначительный хирургический разрез или плановая химиотерапия могут стать опасными для жизни, когда участвуют резистентные патогены. Системы общественного здравоохранения во всем мире служат основной защитой от этого эскалационного кризиса, развертывая скоординированные стратегии, которые варьируются от местного гигиенического образования до сложных международных структур управления. Без устойчивых и адекватно финансируемых действий в области общественного здравоохранения мир рискует скатиться в пост-антибиотическую эру, когда современная медицина, как мы знаем, становится неустойчивой.

Количественное определение бремени: жизнь и экономика в опасности

Эпидемиологические данные, окружающие УПП, отрезвляют и требуют немедленного внимания. Веховой анализ, опубликованный в The Lancet , подсчитал, что бактериальная УПП непосредственно вызвала около 1,27 миллиона смертей во всем мире только в 2019 году, с дополнительными 3,68 миллионами смертей, связанных с устойчивыми инфекциями. Эти цифры позиционируют УПП среди ведущих причин смерти во всем мире, превышая смертность от ВИЧ/СПИДа или малярии в том же году. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проекты, которые без значимого вмешательства, лекарственно-устойчивые инфекции могут унести 10 миллионов жизней ежегодно к 2050 году — превосходя рак и диабет вместе взятые в смертности.

Экономические последствия одинаково тревожны. Расширенное пребывание в больницах, требования к более дорогостоящим методам лечения второй и третьей линии, потребности в интенсивной терапии и потеря производительности могут в совокупности стоить мировой экономике до 100 триллионов долларов США в течение следующих трех десятилетий. Всемирный банк предупредил, что к 2050 году АМР может привести к крайней нищете 28 миллионов человек, причем страны с низким и средним уровнем дохода (LMIC) будут нести непропорционально большую тяжесть этого бремени. Устойчивые патогены уже являются эндемичными в каждом регионе: устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA), устойчивые к карбапенемам Enterobacteriaceae (CRE) и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB) регулярно бросают вызов системам здравоохранения как в богатых, так и в ограниченных ресурсами условиях.

Водители ускорения сопротивления

Понимание того, почему резистентность ускоряется, требует изучения множества взаимосвязанных факторов. В медицине человека чрезмерное назначение антибиотиков при вирусных инфекциях остается распространенным, и пациенты часто не могут пройти предписанные курсы, создавая избирательное давление, которое благоприятствует резистентным штаммам. Во многих странах антибиотики остаются доступными без рецепта, что позволяет широко распространенное самолечение и неправильное использование. Сельскохозяйственный сектор потребляет примерно 70% мирового производства антибиотиков, используя эти препараты для стимулирования роста и профилактики заболеваний у скота, что создает огромные экологические резервуары устойчивых организмов, способных передаваться людям через пищу, воду и прямой контакт. Фармацевтическое производство загрязняет водные пути активными остатками лекарств, создавая горячие точки для развития резистентности у экологических бактерий. Мероприятия общественного здравоохранения должны одновременно решать все эти каналы, чтобы эффективно замедлить появление и распространение резистентности.

Основные стратегии общественного здравоохранения в борьбе с УПП

Для эффективной борьбы с УПП необходим комплексный подход в области общественного здравоохранения, охватывающий такие аспекты, как эпиднадзор, управление антибиотиками, профилактика инфекций и контроль, а также регулирующий надзор в секторах, связанных с человеком, животными и окружающей средой.

1. Системы наблюдения и прозрачность данных

Надежное наблюдение обеспечивает основу для любого эффективного ответа на УПП. Агентства общественного здравоохранения управляют всеобъемлющими сетями, которые отслеживают модели потребления антибиотиков и профили устойчивости в больницах, амбулаторных клиниках, системах производства продуктов питания и окружающей среде. Инициатива Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по борьбе с устойчивостью к антибиотикам (CDC) поддерживает лаборатории в обнаружении возникающих угроз и быстром распространении данных, способных к действию. На глобальном уровне Глобальная система ВОЗ по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам и надзору за использованием (GLASS) стандартизирует сбор данных из более чем 100 стран, позволяя проводить сравнительный анализ, сигналы раннего предупреждения и целевое распределение ресурсов. Открытый и своевременный обмен данными наблюдения позволяет директивным органам корректировать руководящие принципы назначения в режиме реального времени, контролировать эффективность вмешательства и определять приоритеты инвестиций, где они наиболее необходимы.

2.Управление антибиотиками как функция общественного здравоохранения

Продвижение благоразумного использования антибиотиков является основной обязанностью общественного здравоохранения. Программы управления антибиотиками (ASP) в больницах и амбулаторных учреждениях предоставляют клиницистам рекомендации по назначению антибиотиков, ограничения на формулирование и механизмы аудита и обратной связи. Исследования показывают, что хорошо реализованные ASP могут снизить ненадлежащее назначение антибиотиков на 30% или более без ущерба для результатов пациентов. В общественных местах кампании общественного здравоохранения, такие как инициатива CDC «Будь осведомлен о антибиотиках», обучают пациентов тому, что антибиотики неэффективны против простуды и гриппа, снижая спрос на ненужные рецепты. Попечительство распространяется на фармацевтическую практику, где государственные учреждения здравоохранения продвигают тестирование в пунктах лечения, чтобы дифференцировать бактериальные инфекции и свести к минимуму неправильное использование.

3. Профилактика и контроль инфекций

В медицинских учреждениях строгие меры по профилактике и контролю инфекций (IPC), включая программы соблюдения гигиены рук, протоколы изоляции, стандарты очистки окружающей среды и процедуры стерилизации, могут значительно сократить передачу мультирезистентных организмов. Вакцинация представляет собой один из самых мощных доступных инструментов МПК: пневмококковые, гриппозные и ротавирусные вакцины предотвращают миллионы инфекций ежегодно, непосредственно сокращая рецепты на антибиотики. В общественных местах департаменты общественного здравоохранения координируют улучшение санитарии, инспекции безопасности пищевых продуктов и кампании по пропаганде гигиены для борьбы с диарейными и респираторными инфекциями, которые стимулируют использование антибиотиков. По оценкам ВОЗ, универсальное осуществление основных вмешательств МПК может сократить связанные с здравоохранением инфекции на 70%.

4. Регулирование использования антибиотиков в сельском хозяйстве и производстве продуктов питания

Использование антибиотиков в сельском хозяйстве обеспечивает основной путь к возникновению и проникновению в человеческую популяцию. Защитники общественного здравоохранения настаивают на поэтапном отказе от рутинного использования антибиотиков, имеющих важное медицинское значение для стимулирования роста и профилактики заболеваний у здоровых животных. ВОЗ рекомендует прекратить такое использование, и несколько стран продемонстрировали осуществимость этого подхода. Дания сократила потребление антибиотиков в сельском хозяйстве более чем на 60% с 1990-х годов при сохранении продуктивности животных; Нидерланды достигли аналогичных результатов благодаря строгим правилам ветеринарного назначения и всеобъемлющим системам мониторинга. Агентства общественного здравоохранения сотрудничают с министерствами сельского хозяйства для установления максимальных пределов остатков, мониторинга устойчивости к патогенам пищевого происхождения и продвижения альтернатив, таких как улучшенная биобезопасность, программы вакцинации и пробиотики. Эти действия уменьшают экологический резервуар устойчивости и защищают здоровье человека.

Международное управление и совместные рамки

УПП не уважает национальные границы, что делает международное сотрудничество необходимым для согласования политики, объединения ресурсов и поддержки LMIC, которые несут самое тяжелое бремя. Глобальный план действий ВОЗ по устойчивости к противомикробным препаратам, принятый в 2015 году, обеспечивает пятиуровневую основу: повышение осведомленности, усиление эпиднадзора, снижение заболеваемости инфекциями, оптимизация использования противомикробных препаратов и обеспечение устойчивых инвестиций в новые лекарства. Более 150 стран разработали национальные планы действий (НПД) на основе этого плана, хотя реализация остается неравномерной из-за нехватки финансирования, слабых систем здравоохранения и конкурирующих приоритетов.

Многосторонние организации и межсекторальные инициативы

Много международных органов координируют усилия по борьбе с УПП посредством подхода «Единое здоровье», который признает неразделимость здоровья человека, животных и окружающей среды. ВОЗ, Продовольственная и сельскохозяйственная организация (ФАО) и Всемирная организация по охране здоровья животных (МЭБ) совместно разрабатывают межсекторальные стратегии. Организация Объединенных Наций выпустила политические декларации высокого уровня, обязывающие государства-члены к действиям, а Всемирный банк оказывает финансовую и техническую помощь для осуществления LMIC NAP. Партнерства между государственным и частным секторами, такие как Глобальное партнерство по исследованиям и развитию антибиотиков (GARDP), сосредоточены на разработке новых методов лечения приоритетных устойчивых инфекций, в то время как Фонд действий по борьбе с УПП инвестирует сотни миллионов долларов в разработку антибиотиков на ранней стадии. Эти совместные структуры обеспечивают скоординированность и всеобъемлющий глобальный ответ.

Единственный императив здоровья: соединение людей, животных и экосистем

В рамках концепции «Единое здоровье» признается, что УПП возникает и распространяется в результате сложных взаимодействий между людьми, животными и экосистемами. Устойчивые бактерии из скота могут загрязнять почву и воду посредством навоза, проникать в пищевую цепь или передаваться непосредственно фермерам и их семьям. Средства для производства лекарств и лекарств вводят антибиотики и гены устойчивости в водные пути, где они могут сохраняться, распространяться и потенциально передаваться обратно в патогены человека. Эффективный контроль требует наблюдения во всех трех областях и скоординированных вмешательств, которые касаются передачи в нескольких точках. Агентства общественного здравоохранения теперь контролируют устойчивость не только в клинических изолятах, но и в розничных образцах мяса, сельскохозяйственных животных и окружающей среды. Межсекторальные НПД, которые включают цели для потребления антибиотиков как человеком, так и ветеринаром, становятся стандартом, предлагая наиболее устойчивый путь к сохранению эффективности антибиотиков.

Образование, изменение поведения и вовлеченность сообщества

Устойчивое изменение поведения имеет решающее значение для долгосрочного контроля УПП. Просветительские кампании в области общественного здравоохранения должны охватывать лиц, назначающих антибиотики, пациентов, фермеров и широкую общественность четкими, действенными сообщениями, которые резонируют в культурных контекстах. Школьные учебные программы обучают детей микробам, гигиене рук и ответственному использованию антибиотиков с раннего возраста. Кампании в средствах массовой информации и социальные сети распространяют сообщения о нераспространении антибиотиков и прохождении предписанных курсов даже тогда, когда симптомы улучшаются. Общественные работники здравоохранения играют жизненно важную роль в LMICs, где доверие к местным связям часто превышает восприимчивость к директивам сверху вниз от отдаленных властей.

Общины в сельских районах Индии и Кении сформировали местные комитеты по антибиотикам, которые контролируют использование и устанавливают правила управления, адаптированные к их культурному контексту и доступности ресурсов. Фармацевты обучены консультировать пациентов и обеспечивать соблюдение требований, связанных только с назначением лекарств. Встраивая осознание УПП в каждое взаимодействие в области здравоохранения и диалог в сообществе, системы общественного здравоохранения поддерживают поведенческие сдвиги, необходимые для снижения спроса на ненужные антибиотики и улучшения соблюдения, когда они действительно необходимы.

Стимулирование исследований, разработок и инноваций

Большинство новых антибиотиков являются производными от существующих классов, и лишь немногие новые химические объекты с новыми механизмами действия находятся в клинической разработке. Общественное здравоохранение играет решающую роль в стимулировании инноваций как с помощью механизмов «толкай и тяни». Стимулирование стимулирования включает прямое финансирование фундаментальных исследований и разработку на ранней стадии от таких агентств, как Национальные институты здравоохранения США (NIH) и Инициатива по инновационным лекарствам Европейского союза. Механизмы «толка» включают в себя вознаграждения за выход на рынок, модели оплаты на основе подписки (такие как соглашение Netflix в Великобритании о доступе к антибиотикам) и расширенные положения об эксклюзивности рынка — все это предназначено для того, чтобы сделать разработку антибиотиков финансово жизнеспособной, даже когда лекарства используются экономно для сохранения их эффективности.

Помимо новых лекарств, инвестиции в быстрое проведение диагностических тестов, которые отличают бактериальные инфекции от вирусных в местах оказания медицинской помощи, позволяют целенаправленно назначать вакцины даже в условиях ограниченных ресурсов. Исследования вакцин получают устойчивую поддержку: даже частично эффективные вакцины могут значительно снизить уровень инфицирования и связанное с этим использование антибиотиков. Научные исследования по внедрению помогают определить, как эффективно использовать эти инструменты в масштабе. Сообщество общественного здравоохранения также выступает за укрепление нормативной среды, чтобы гарантировать, что новые антибиотики используются ответственно с момента их выхода на рынок, предотвращая быстрое появление устойчивости к этим ценным ресурсам.

Построение устойчивости системы здравоохранения к AMR

Устойчивые системы здравоохранения составляют основу устойчивого контроля УПП. Это означает обеспечение всеобщего доступа к чистой воде, санитарии и гигиене (ВАШ), поскольку неадекватный ВАШ способствует распространению инфекций, которые стимулируют спрос на антибиотики. Стабильные цепочки поставок для антибиотиков с гарантированным качеством предотвращают циркуляцию некачественных или фальсифицированных лекарств, которые могут способствовать развитию резистентности. Лабораторные возможности должны быть расширены на всех уровнях, чтобы резистентные патогены могли быть быстро идентифицированы и меры по сдерживанию, запущенные без задержки.

Не менее важно обучение рабочей силы. Медсестры, врачи, фармацевты, ветеринары и работники, занимающиеся расширением сельского хозяйства, нуждаются в предварительном и непрерывном образовании по принципам управления, практике МПК и подходам «Единое здоровье». Агентства общественного здравоохранения разрабатывают учебные программы, проводят семинары и сертифицируют учебные программы. Было показано, что недорогие мероприятия, такие как предоставление рецепторам обратной связи по поводу их собственного использования антибиотиков по сравнению со сверстниками, улучшают практику назначения. Благодаря внедрению компетенций по УПП в рутинные функции системы здравоохранения, страны могут создать устойчивый и самоусиливающийся ответ, который сохраняется за пределами отдельных проектных циклов.

Срочная ситуация и возможности: путь вперед

Хотя масштабы проблемы УПП являются пугающими, есть подлинные причины для осторожного оптимизма. Страны, которые осуществили комплексные программы управления и МПК, задокументировали снижение резистентных инфекций. Глобальные системы эпиднадзора улучшаются как в охвате, так и своевременности. Политическая воля к действию значительно возросла с момента принятия Глобального плана действий ВОЗ. Пандемия COVID-19 продемонстрировала, что беспрецедентное глобальное сотрудничество возможно, когда угроза здоровью воспринимается как достаточно срочная. Тот же уровень приверженности теперь должен быть направлен на УПП - более медленный, но в конечном итоге более стойкий и структурно сложный кризис.

Правительства должны полностью финансировать НПД и обеспечивать соблюдение существующих правил. Медицинские работники должны взять на себя обязательство ответственного назначения и строгого инфекционного контроля. Пациенты должны придерживаться схем лечения и выступать за лучшую диагностику. Фермеры и производители продуктов питания должны принять методы, которые снижают зависимость от антибиотиков. Специалисты общественного здравоохранения должны продолжать руководить координацией, образованием и пропагандой по всем фронтам. Поддерживая импульс, расширяя научно обоснованные вмешательства и инвестируя в инновации, необходимые для будущего, мир все еще может сохранить силу противомикробных препаратов для будущих поколений.

Антимикробная резистентность является фундаментальной проблемой общественного здравоохранения, которая требует устойчивых коллективных действий на всех уровнях общества.[1] Благодаря надежному надзору, ответственному управлению, эффективной профилактике инфекций, подлинному глобальному сотрудничеству и целенаправленным инновациям системы общественного здравоохранения могут замедлить развитие устойчивости и защитить медицинские достижения, лежащие в основе современного ухода. Стоимость бездействия измеряется в потерянных жизнях и лечении, которое становится неэффективным, но стоимость действий остается намного ниже - и гораздо более неотложной. Время действовать сейчас, и общественное здравоохранение стоит в центре решения.