Table of Contents

Глобальный охват малярией на заре 20-го века

Малярия омрачила человеческое существование на протяжении тысяч лет, но 20-й век представлял собой переломную эпоху в борьбе с этим древним бедствием. Когда век открылся, малярия закрепилась на широких просторах планеты, от болот американского Юга до речных дельт Юго-Восточной Азии и высоких плато Восточной Африки. Болезнь нанесла катастрофический урон: сотни миллионов людей ежегодно страдали от острой лихорадки, миллионы погибли, а целые регионы оказались заперты в циклах нищеты отчасти из-за постоянного бремени болезней. Ожидаемая продолжительность жизни в сильно эндемичных районах резко сокращалась, а некоторые плодородные земли оставались малонаселенными из-за риска заражения. Чтобы понять, как развивалась борьба с малярией за эти сто лет, необходимо изучить взаимодействие научных открытий, военной необходимости, колониальной политики, международного сотрудничества и роста устойчивости к лекарствам и инсектицидам.

Основы современного контроля малярии: 1900–1939

Паразиты и комары раскрыты

Интеллектуальный прорыв, сделавший возможным современный контроль малярии, произошёл незадолго до начала века. В 1897 году британский армейский врач Рональд Росс продемонстрировал, что ПлазмодийПлазмодийПлазмодийПлазмодий развился у комаров и передавался через их укусы.Итальянские учёные Джованни Баттиста Грасси, Амико Бигнами и Джузеппе Бастианелли вскоре подтвердили полный цикл передачи у человека.Это открытие превратило малярию из загадочной миазмы, приписываемой плохому воздуху, в биологически понятое инфекционное заболевание с явной слабой стороной: комар-вектор.У чиновников здравоохранения теперь была рациональная цель для вмешательства.

Куинин: Наркотик, который сформировал эпоху

В течение столетий хинин, извлеченный из коры цинчоны, был единственным надежным средством лечения малярийных лихорадок. В начале 20-го века хинин оставался центральным средством лечения и профилактики, но его поставки были ненадежными. Голландцы контролировали подавляющее большинство плантаций цинчоны на Яве, создавая почти монополию, которая могла быть нарушена войной или политическими потрясениями. Во время Первой мировой войны нехватка хинина препятствовала военным кампаниям в Македонии, Восточной Африке и Месопотамии, вынуждая союзные войска питаться и искать альтернативы. Побочные эффекты хинина — тиннитус, тошнота, головная боль и визуальные нарушения, коллективно известные как цинхонизм — препятствовали приверженности как войскам, так и гражданскому населению. Несмотря на эти недостатки, хинин оставался фронтовым противомалярийным средством в течение 1930-х годов, а поиск синтетических заменителей ускорился в межвоенные годы.

Ранний контроль вектора: дренаж, масло и скрининг

Вооружившись знаниями о роли комаров, кампании общественного здравоохранения начала 20 века были сосредоточены на управлении окружающей средой. Логика была проста: устранение мест размножения комаров и передача будет разрушаться. Дренаж болот и болот, заполнение углублений, очистка щетки и выпрямление ручьев осуществлялись на колониальных территориях, в южных штатах США и в некоторых частях Латинской Америки. Наиболее известным успехом была в зоне Панамского канала, где полковник Уильям Горгас руководил комплексной программой дренажа, смазывания стоячей воды, скрининга зданий и распределения хинина. Заболеваемость малярией среди работников канала резко упала, что позволило завершить канал. Однако такие интенсивные экологические меры были дорогими, трудоемкими и трудоемкими в некоторых условиях. Ларвицид с парижским зеленым, соединением на основе мышьяка, применялось в некоторых условиях, но требовало повторного применения и представляло опасность для аппликаторов. Сети для кроватей, оконные экраны и средства от комаров предлагали частичную защиту,

Революция инсектицидов: ДДТ и обещание искоренения

ДДТ появляется как чудо-химическая

Открытие инсектицидных свойств ДДТ швейцарским химиком Полом Мюллером в 1939 году стало поворотным моментом. ДДТ был дешевым, стабильным, высокотоксичным для насекомых и имел низкую острую токсичность для млекопитающих. Во время Второй мировой войны он использовался для развращения войск и защиты от тифа, а затем для борьбы с малярийными комарами на Тихоокеанском и Средиземноморском театрах. После войны ДДТ стал краеугольным камнем глобального контроля малярии. После войны остаточное опрыскивание в помещениях (IRS) с ДДТ оказалось удивительно эффективным: одно применение могло убивать комаров в течение нескольких месяцев. В Шри-Ланке (тогда Цейлон) случаи малярии снизились с 2,8 млн в 1946 году до всего 17 в 1963 году. В Индии случаи заболевания снизились с примерно 75 млн до менее 100 тыс. к началу 1960-х годов. Подобные успехи были зафиксированы в некоторых частях Африки, Латинской Америки и Южной Европы. Ободренная этими результатами, Всемирная организация здравоохранения запустила в 1955 году Глобальную программу искоренения малярии (GMEP), направленн

Отступление от ДДТ: сопротивление и экологическая реакция

К середине 1960-х годов кампания по искоренению начала разваливаться. Популяции комаров во многих регионах развили устойчивость к ДДТ, впервые отмеченную в сельскохозяйственных районах, где химическое вещество использовалось интенсивно. Те же гены устойчивости распространились на переносчики малярии, уменьшив эффективность распыления. В то же время, Молчаливая весна (1962) Рэйчел Карсон выявила экологические издержки стойких пестицидов: ДДТ накапливался в пищевой цепи, истончая яичную скорлупу хищных птиц и вызывая сокращение популяции. Общественная озабоченность привела к ограничениям и запретам на ДДТ в Соединенных Штатах и многих других странах, хотя его использование для контроля переносчиков общественного здравоохранения продолжалось в строгих руководящих принципах в некоторых эндемичных районах. Сочетание устойчивости, роста затрат, логистических трудностей в отдаленных районах и ослабления политической приверженности заставило ВОЗ отказаться от глобальной цели искоренения в 1969 году. Последствия были периодом пренебрежения: малярия резко восстановилась во многих странах, которые ранее вернули ее под контроль. В Шри-Ланке, которая достигла почти полного искоренения, к 1969 году случаи заболевания

История лечения наркомании: от хлорохина до артемизинина

Хлорохин: чудо-наркотик, который потерпел неудачу

Наряду с контролем векторов, середина 20-го века видела развитие синтетических противомалярийных препаратов, которые произвели революцию в лечении. Хлорохин, впервые синтезированный в 1934, но не широко развернутый до 1940-х годов, был дешевым, безопасным, хорошо переносимым и очень эффективным против всех видов Плазмодий , он стал основой лечения малярии и профилактики в течение десятилетий. Массовые кампании по администрированию лекарств с использованием хлорохина были предприняты в изолированных популяциях, но логистические препятствия и плохое соблюдение правил ограничивали их влияние. Легкость использования препарата и низкая стоимость сделали его незаменимым в первичной медико-санитарной помощи в Африке и Южной Америке. Однако первые признаки устойчивости к хлорохину появились в конце 1950-х годов вдоль тайско-камбоджийской границы и в Южной Америке. Хлорохин устойчивый P. falciparum неустанно распространялся в 1960-х и 1970-

Революция Артемизинина

Потеря хлорохина в резистентности создала настоятельную потребность в новых лекарствах. Прорыв произошел из маловероятного источника: традиционной китайской медицины. В 1970-х годах китайский ученый Юю Ту, рассматривая древние тексты о растительных средствах от лихорадки, определила сладкую полынь (]Artemisia annua) в качестве перспективного кандидата. Она выделила артемизинин, соединение с мощной и быстрой противомалярийной активностью, даже против мультирезистентных паразитов. Артемизининовые производные, такие как артесунат и артеметер, оказались самыми мощными противомалярийными препаратами, когда-либо разработанными. В 1990-х годах была разработана концепция артемизинина на основе артемизинина с более длительным препаратом-партнером для снижения риска резистентности. К началу 2000-х годов ВОЗ рекомендовала ACT в качестве лечения первой линии для неосложненной P. falciparum. При поддержке глобальных механизмов финансирования широкое внедрение

Глобальные кампании: Длинная арка международных обязательств

Глобальная программа искоренения малярии (1955-1969)

ГМЭП была первой действительно глобальной попыткой устранить инфекционное заболевание человека. Она была построена на четырех столпах: остаточное опрыскивание в помещениях с помощью ДДТ, активное выявление случаев с помощью обследований мазка крови, лечение подтвержденных случаев с хлорохином и строгая система наблюдения для отслеживания случаев и выявления очагов передачи. Программа достигла замечательных успехов в умеренных и субтропических регионах. Малярия была ликвидирована в Европе, Северной Америке, бывшем Советском Союзе и частях Латинской Америки, Северной Африки и Азии. Однако ГМЭП в значительной степени обошла страны Африки к югу от Сахары, где слабые системы здравоохранения, интенсивная круглогодичная передача и логистические проблемы сделали искоренение недостижимым. К 1969 году с распространением сопротивления, сокращением финансирования и испарением политической воли ВОЗ признала, что глобальное искоренение неосуществимо в ближайшей перспективе. Программа была демонтирована, а борьба с малярией вступила в период пренебрежения, который продолжался в 1990-х годах.

Эра борьбы с малярией и беспрецедентное финансирование

В конце 1990-х годов в мире вновь появилась глобальная политическая воля к борьбе с малярией. Партнерство «Возвращение малярии» было начато в 1998 году ВОЗ, ЮНИСЕФ, ПРООН и Всемирным банком с амбициозной целью сокращения вдвое смертности от малярии к 2010 году. Изменилась картина: появился Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (учрежден в 2002 году), Инициатива президента США по борьбе с малярией (2005) и крупные инвестиции Фонда Билла и Гейтса. Эти ресурсы позволили масштабно распределить обработанные инсектицидами противомоскитные сетки, расширить остаточное опрыскивание помещений, развернуть экспресс-диагностические тесты и получить широкий доступ к АКТ. Результаты были впечатляющими: в период с 2000 по 2015 год глобальная смертность от малярии снизилась примерно на 60%, при этом с 2015 года, по оценкам, был спасен 6,2 млн. жизней. Однако, прогресс застопорился примерно на 240 млн. в год, а смертность в подавляющем большинстве случаев приходится на африканских детей в возрасте до пяти лет.

Современные инструменты и исследовательские рубежи

Сети, обработанные инсектицидами: основа профилактики

Длительные инсектицидные сетки (ЛЛИН) стали основным средством профилактики малярии в эндемичных странах. Лечебные средства ЛЛИН обеспечивают как физический барьер против укусов комаров, так и химический эффект убийства. Массовые кампании по распространению достигли высокого охвата во многих африканских странах, способствуя значительному снижению детской смертности. Однако появление и распространение устойчивости к пиретроидам у комаров АнофелесУгрожает эффективности ЛЛИН. Исследователи разрабатывают сети, обработанные пиперонилбутиоксидом (ПБО), которые ингибируют ферменты резистентности и восстанавливают эффективность пиретроида, а также сети, включающие новые классы инсектицидов, такие как хлорфенапир и брофланилид.Остаточное распыление в помещении остается дополнительным инструментом, но сократилось в использовании из-за стоимости, логистической сложности и проблем устойчивости.

Быстрая диагностика и современный надзор

Точная диагностика малярии исторически зависела от микроскопии, которая требует обученных техников, электричества и времени — ресурсов, часто скудных в сельских медицинских учреждениях. Разработка быстрых диагностических тестов (РДТ) в 1990-х годах меняла правила игры. РДТ обнаруживают специфические для паразитов антигены в капле крови и дают результаты в течение 15 минут, позволяя быстро лечить и сокращать ненужное использование противомалярийных препаратов для других лихорадочных заболеваний. РДТ были развернуты в массовом масштабе, с сотнями миллионов, распределенных каждый год. Современные системы наблюдения, включая платформы для отчетности по мобильным телефонам и географические информационные системы, позволяют органам здравоохранения отслеживать случаи в режиме реального времени, выявлять вспышки и целевые вмешательства с точностью. Эти инструменты необходимы для перехода от контроля к ликвидации.

Первая вакцина против малярии: РТС, С и что будет дальше

После десятилетий исследований первая и пока единственная лицензированная вакцина против малярии, RTS,S/AS01 (Mosquirix), была разработана GlaxoSmithKline в партнерстве с Институтом исследований армии Уолтера Рида. В крупномасштабных клинических испытаниях вакцина сократила клинические эпизоды малярии примерно на 39% за четыре года и тяжелую малярию примерно на 30% у маленьких детей. В 2021 году ВОЗ рекомендовала использовать ее для детей в районах передачи от умеренной до высокой степени. Пилотные программы внедрения в Гане, Кении и Малави продемонстрировали осуществимость и некоторое влияние на госпитализации и смертность. Однако умеренная эффективность вакцины, необходимость в четырех дозах и снижение защиты с течением времени ограничивают ее потенциал в качестве автономного инструмента. В настоящее время разрабатываются вакцины следующего поколения, включая вакцины против спорозойтов, вакцины с вирусной векторацией и кандидаты на основе мРНК, направленные на более высокую эффективность и более длительную защиту. Вакцина с эффективностью более 75% может стать преобразующей для борьбы с малярией и ее ликвидации.

Стойкие вызовы: устойчивость, климат, финансирование и хрупкость

Несмотря на столетний научный прогресс, малярия остается грозным противником. Устойчивость к лекарственным средствам, полученным в результате применения артемизинина и препаратов-партнеров, распространяется в субрегионе Большого Меконга, и тревожные мутации были обнаружены в Руанде и Уганде. Устойчивость к инсектицидам в Комары в настоящее время широко распространены по всей Африке, угрожая эффективности как LLIN, так и IRS. Изменение климата ] Изменение климата , как ожидается, расширит географический диапазон передачи малярии на более высокие высоты в Восточной Африке и Южной Америке и в новые широты, подвергая риску популяции с небольшим иммунитетом. Финансирование плато представляет собой основное препятствие: глобальные инвестиции в малярию стабилизировались примерно на уровне $3 млрд в год, что значительно ниже

Взгляд в будущее: путь к ликвидации

20 век превратил малярию из таинственного и смертельного проклятия в научно понятую и потенциально искоренимую болезнь. Инструменты, доступные сегодня — ACT, LLIN, RDT, IRS и вакцина RTS, S — более эффективны, чем любое предыдущее поколение вмешательств. Страны добиваются прогресса: 23 страны сообщили об отсутствии случаев заболевания малярией в течение трех лет или более, и ВОЗ сертифицировала 40 стран и территорий как свободные от малярии. Тем не менее, исторический рекорд ясен: прогресс хрупок и легко обратим. Возрождение малярии в Шри-Ланке, Индии и других странах после краха GMEP является предостерегающей историей. Устойчивая политическая воля, надежное и предсказуемое финансирование, постоянные исследования новых лекарств, инсектицидов и вакцин и укрепление систем здравоохранения необходимы для поддержания достижений и продвижения к ликвидации. Мир, свободный от малярии, не является фантазией, но он потребует долгосрочной приверженности, которая простирается далеко за пределы любого поколения. История борьбы с малярией в 20-м веке — это история необычайной человеческой изобретательности и устойчивости. Это также предупреждение о том

Для дальнейшего чтения: WHO Malaria Fact Sheet | CDC History of Malaria | Gates Foundation Malaria Program