Table of Contents

Фонд Рокфеллера и передел глобального общественного здравоохранения

В 1913 году, когда Джон Д. Рокфеллер официально зафрахтовал Фонд Рокфеллера, общественное здравоохранение существовало как лоскутное одеяло местных санитарных советов, благотворительных диспансеров и колониальных медицинских услуг. К тому времени, когда Фонд сократил свои прямые операции по борьбе с болезнями в середине 20-го века, он помог изобрести современную концепцию глобального здравоохранения. Благодаря дисциплинированному сочетанию научных исследований, полевых кампаний и институциональных инвестиций Фонд атаковал некоторые из самых разрушительных заболеваний эпохи - крючководство, желтую лихорадку и малярию - и одновременно создал инфраструктуру для подготовки медицинских работников, которые будут руководить национальными и международными системами здравоохранения на протяжении десятилетий.

Фонд действовал с убеждением, что болезнь была не просто медицинской проблемой, но барьером для процветания человека и экономического развития. Эта вера, основанная на протестантской этике управления его основателем и научном оптимизме его советников, произвела отличительный подход: определить конкретную проблему болезни, разработать стандартизированное вмешательство, тщательно протестировать его, а затем масштабировать его через правительственные партнерства. Эта модель, усовершенствованная на континентах и десятилетиях, стала шаблоном для вертикальных программ борьбы с болезнями, которые Всемирная организация здравоохранения и другие учреждения позже примут. Понимание того, как Фонд Рокфеллера сформировал общественное здравоохранение начала 20-го века, имеет важное значение для тех, кто хочет понять происхождение - и устойчивую напряженность - глобального управления здравоохранением сегодня.

Интеллектуальные и институциональные истоки

Джон Д. Рокфеллер, основатель Standard Oil и самый богатый человек в Америке того времени, начал свою благотворительную работу в конце 19-го века с серии образовательных и религиозных благотворительных организаций. Его переход к общественному здравоохранению был катализирован Фредериком Т. Гейтсом, баптистским министром, который стал главным филантропическим советником Рокфеллера. Гейтс прочитал «Принципы и практика медицины» Уильяма Ослера и убедился, что болезнь является основной причиной бедности и социального распада. Он убедил Рокфеллера, что целевые медицинские вмешательства могут принести доход гораздо больший, чем традиционная благотворительность.

Эта философия впервые нашла выражение в созданной в 1909 году санитарной комиссии Рокфеллера по искоренению болезни крючководства. Комиссия была намеренно задумана как демонстрационный проект. Ее руководители хотели доказать, что научно управляемая, оперативно ориентированная кампания может снизить распространенность паразитарной болезни, которая истощает энергию миллионов людей на американском Юге. Комиссия преуспела сверх ожиданий. За четыре года она обследовала почти два миллиона человек, лечила сотни тысяч и снизила уровень заражения на 50-80% во многих округах. Дети вернулись в школу с улучшенными интервалами внимания и физической жизнеспособностью. Экономическая продуктивность пострадавших сообществ заметно выросла.

Этот успех убедил Рокфеллера и его советников в том, что постоянная глобальная организация может усилить их влияние. Фонд Рокфеллера получил свой устав от штата Нью-Йорк в 1913 году с миссией, которая была захватывающей дух: «содействовать благополучию человечества во всем мире». Первым крупным программным подразделением Фонда был Международный совет по здравоохранению, позже переименованный в Международный отдел здравоохранения, который станет операционным двигателем кампаний Фонда по борьбе с болезнями. С самого начала Совет действовал на принципах, которые были необычны для филантропии в то время: он требовал строгого сбора данных, настаивал на партнерстве с принимающими правительствами и требовал, чтобы местные власти брали на себя финансовую ответственность за программы после первоначального периода поддержки Фонда.

Это требование устойчивости было одним из самых важных нововведений Фонда. Вместо того, чтобы создавать постоянную зависимость от американской филантропии, Фонд структурировал свои вмешательства как каталитические инвестиции. Он предоставлял научную экспертизу, первоначальное финансирование и обучение, но он ожидал, что местные органы власти построят постоянные институты, которые будут поддерживать работу. Этот подход не всегда был успешным - политическая нестабильность, коррупция и конкурирующие приоритеты иногда срывали передачу - но он представлял собой принципиально иную модель от благотворительной деятельности открытого состава, которая характеризовала раннюю миссионерскую медицину.

Hookworm: кампания, которая определила метод

Расширение южной модели до тропиков

Доказав модель крючковатого червя на американском Юге, Фонд Рокфеллера агрессивно перешел к ее тиражированию на международном уровне.В период с 1913 по конец 1920-х годов Международный совет здравоохранения запустил программы борьбы с крючководством в 52 странах и территориях, включая Бразилию, Цейлон (современная Шри-Ланка), Индию, Китай, Сиам (Таиланд), Филиппины и на Карибских островах. Операционный шаблон был последовательным: центральный координационный офис, укомплектованный врачами Фонда и паразитологами; мобильные диспансеры лечения, которые перемещались из деревни в деревню; кампании государственного образования с использованием брошюр, лекций и фонарных горок; и неустанный акцент на санитарном строительстве уборных.

Масштаб этих усилий был беспрецедентным. К 1925 году Фонд лечил более 30 миллионов человек от инфекции крючководого червя. Он распределил миллионы доз тимола, стандартной вермифуги эпохи, а затем заменил его тетрахлоридом углерода и маслом хеноподия, когда стали доступны лучшие методы лечения. Он контролировал строительство сотен тысяч уборных и обучал тысячи местных медицинских работников основам паразитологии и санитарии. Ежегодные отчеты Фонда, в которых документально фиксировались каждый случай лечения и каждая уборная, построенная с тщательными деталями, создали корпус эпидемиологических данных, которые не имели прецедента в истории общественного здравоохранения.

Научные достижения и практические пределы

Фонд также финансировал исследования, которые трансформировали понимание биологии крючков. Рокфеллеровские ученые из Школы гигиены и общественного здравоохранения Джона Хопкинса и на полевых станциях в Пуэрто-Рико и Бразилии установили, что личинки крючков могут проникать в кожу человека через волосяные фолликулы, что они могут выживать в почве в течение нескольких недель при благоприятных условиях, и что реинфекция быстро происходила в средах, где санитария была плохой. Это исследование привело к более эффективным протоколам лечения и усовершенствованию санитарных рекомендаций, которые сопровождали лекарственную терапию.

Однако кампания также выявила пределы чисто биомедицинского подхода.] Во многих общинах уборные, которые строили команды Фонда, не были культурно подходящими или находились слишком далеко от домов для удобного использования.В некоторых частях Индии и Китая использование человеческих фекалий в качестве удобрения означало, что у фермеров было мало стимулов использовать уборные, которые предотвращали сбор отходов. Бедность, системы землевладения и отсутствие чистой воды означали, что семьи не могли легко изменить поведение, которое поддерживало передачу. Некоторые сотрудники Фонда признавали эти социальные детерминанты и выступали за более широкие экономические вмешательства, но руководство организации оставалось приверженным целевой модели борьбы с болезнями. Реинфекции были обычным явлением, и в некоторых регионах показатели заражения восстанавливались после окончания финансирования Фонда. Кампании по борьбе с крючком были триумфом научного управления, но также предостерегающим рассказом о пределах вертикальных программ, которые не затрагивают базовые социальные условия.

Внешние ссылки: Центры США по контролю и профилактике заболеваний предоставляют исторический обзор инфекции и контроля крючковидных червей .

Желтая лихорадка и рождение международного наблюдения

Противостояние вирусному убийце

Желтая лихорадка представляла Фонду Рокфеллера принципиально иную проблему. В отличие от анкилостома, который вызывал хроническое истощение, но редко убивал, желтая лихорадка была острой вирусной геморрагической лихорадкой, которая могла убить от 20 до 50 процентов инфицированных во время эпидемических вспышек. Она быстро перемещалась, терроризировала городское население и нарушала торговлю и торговлю. Болезнь была бичом Америки на протяжении веков, с крупными эпидемиями, поражающими Филадельфию, Новый Орлеан, Гавану, Рио-де-Жанейро и бесчисленные меньшие города.

Комиссия Фонда по желтой лихорадке, созданная в 1915 году под руководством генерала Уильяма Горгаса — военного врача, который успешно контролировал желтую лихорадку и малярию во время строительства Панамского канала, — приняла стратегию, основанную на контроле векторов. К этому времени работа Уолтера Рида, Карлоса Финлея и других установила, что комар Aedes aegypti был основным вектором. Команды Фонда атаковали комара посредством сочетания сокращения источников, личинки и карантинного контроля. Они осушали стоячую воду, масляные застойные пруды, экранированные резервуары с водой и фумигированные дома. Они также обеспечили строгую изоляцию пациентов с желтой лихорадкой, чтобы предотвратить кормление комаров зараженной кровью, а затем передачу вируса новым жертвам.

Формирование регионального и глобального партнерства

Фонд работал не в одиночку. В Бразилии он сотрудничал с Институтом Освальдо Круза, исследовательским учреждением, которое уже внесло значительный вклад в тропическую медицину. Вместе они составили карту заболеваемости желтой лихорадкой по всей стране, определили циклы передачи желтой лихорадки в городах Рио-де-Жанейро, Ресифи и других прибрежных городах. Фонд также тесно сотрудничал с Панамериканским санитарным бюро, предшественником Панамериканской организации здравоохранения, для координации кампаний через национальные границы. Это сотрудничество создало модель регионального управления здравоохранением, которая позже будет воспроизведена в Африке и Азии.

К концу 1920-х годов городская желтая лихорадка была почти ликвидирована из крупных городов Южной Америки. Болезнь сохранялась в циклах джунглей с участием нечеловеческих приматов и лесных комаров, но угроза городскому населению была резко уменьшена. Фонд затем обратил внимание на разработку вакцины. В 1930-х годах ученые из Рокфеллеровского института медицинских исследований в Нью-Йорке разработали вакцину против желтой лихорадки 17D, вакцину против вируса с ослабленным временем жизни, которая остается стандартом профилактики и по сей день. Вакцина 17D считается одной из самых эффективных вакцин, когда-либо разработанных, обеспечивая пожизненный иммунитет с разовой дозой.

Стандартизация глобального эпиднадзора за болезнями

Кампании по борьбе с желтой лихорадкой внесли не менее важный вклад в инфраструктуру общественного здравоохранения: они продвинули концепцию международного эпиднадзора за болезнями. Ученые Фонда разработали стандартизированные диагностические тесты, создали справочные лаборатории в нескольких странах и обучили местных техников быстро выявлять и сообщать о случаях. Фонд настаивал на лабораторном подтверждении каждого предполагаемого случая, что означало, что национальные органы здравоохранения должны были создать диагностический потенциал. Эта сеть лабораторий и систем отчетности стала предшественником Глобальной сети предупреждения о вспышках и реагирования Всемирной организации здравоохранения. Дисциплина подсчета каждого случая, проверки каждого диагноза и обмена информацией через границы создала новый стандарт для глобальной разведки здравоохранения.

Внешняя ссылка: Панамериканская организация здравоохранения подробно описывает историю контроля желтой лихорадки в Северной и Южной Америке .

Малярия и основы управления векторами

Противостояние сложному противнику

Малярия была самой сложной из болезней, которые взял на себя Фонд Рокфеллера. Вызванная Плазмодием, паразитами, передаваемыми комарами Анофелес, малярия была эндемичной в обширных регионах тропиков и субтропиков. Она вызывала рецидивирующие лихорадки, тяжелую анемию и смерть — особенно среди детей и беременных женщин. Сложность заболевания, с несколькими видами паразитов и десятками комарных векторов, адаптированных к различным экологическим условиям, бросала вызов простым решениям.

Программа Фонда по борьбе с малярией, действовавшая с 1915 по 1940 годы, характеризовалась готовностью проводить испытания в различных условиях. Фонд создал полевые станции в дельте Миссисипи, Италии, Греции, Индии и Малайзии. На каждом участке ученые изучали поведение местных векторов, тестировали личинки и фурационеры и оценивали влияние изменений окружающей среды, таких как дренаж и управление водными ресурсами. Ученые Фонда одними из первых продемонстрировали эффективность парижского зеленого — соединения на основе мышьяка — в качестве личинок. Они также экспериментировали с спреями на основе пиретрума и, позже, с ДДТ.

Итальянские эксперименты и рождение остаточного распыления внутри помещений

Возможно, наиболее влиятельным из проектов Фонда по борьбе с малярией была работа, проведённая в Италии под руководством доктора Фреда Лоу Сопера. В 1930-х и 1940-х годах Сопер и его коллеги проверили использование остаточного распыления инсектицидами в помещениях для уничтожения взрослых комаров, покоящихся на стенах и потолках после кормления. Этот метод оказался удивительно эффективным в снижении передачи малярии, и он стал краеугольным камнем Глобальной программы ВОЗ по искоренению малярии в 1950-х и 1960-х годах. В то время как искоренение в конечном итоге оказалось недостижимым в большинстве стран Африки к югу от Сахары из-за логистических, политических и биологических проблем, техника распыления в помещениях спасла миллионы жизней и остается ключевым инструментом в борьбе с малярией сегодня.

Создание глобальной сети специалистов по малярии

Фонд также инвестировал в подготовку кадров специалистов по малярии, которые будут на протяжении десятилетий работать в национальных программах по борьбе с малярией. Он поддерживал создание курсов по малярии в Школе гигиены и общественного здравоохранения Джона Хопкинса и Лондонской школе гигиены и тропической медицины. Он финансировал стипендии, которые привезли врачей и энтомологов из Африки, Азии и Латинской Америки для обучения в этих учреждениях. И он опубликовал постоянный поток технических бюллетеней и руководств, которые распространяли передовой опыт для работников малярии по всему миру. Эти инвестиции в человеческий капитал, возможно, были самым устойчивым вкладом Фонда в борьбу с малярией, поскольку он создал глобальное сообщество практики, которое пережило собственный уход Фонда от прямых полевых операций.

Внешняя связь: Всемирная организация здравоохранения предоставляет всеобъемлющую историю усилий по борьбе с малярией .

Институциональное строительство: непреходящее наследие

Создание современной школы общественного здравоохранения

Если кампании по борьбе с болезнями были доказательной базой Фонда Рокфеллера, то его инвестиции в учреждения были его прочным памятником. Руководители Фонда рано признали, что устойчивые улучшения в области здравоохранения требуют подготовленных специалистов, которые могли бы укомплектовать министерства здравоохранения, управлять лабораториями и вести исследовательские программы. Они вложили ресурсы в создание первых аспирантур общественного здравоохранения в Соединенных Штатах, используя их в качестве шаблонов для аналогичных учреждений за рубежом.

Школа гигиены и общественного здравоохранения Джона Хопкинса, основанная в 1916 году при поддержке Фонда Рокфеллера в размере 10 миллионов долларов, была первым учреждением такого рода. Она объединила лабораторную науку, эпидемиологию, биостатистику и полевую практику в единую учебную программу, которая стала глобальным стандартом для образования в области общественного здравоохранения. Гарвардская школа общественного здравоохранения следовала в 1922 году, программа Калифорнийского университета в 1940 году и Мичиганского университета в 1941 году. Каждая из этих школ получила значительное финансирование Рокфеллера в годы их становления. Фонд также поддерживал Школу гигиены Торонто, Лондонскую школу гигиены и тропической медицины и Институт гигиены в Сан-Паулу, создав сеть учреждений, которые разделяли общий научный дух.

Лаборатории, исследовательские сети и полевые станции

Помимо школ общественного здравоохранения, Фонд финансировал сеть исследовательских лабораторий и полевых станций, которые закрепляли региональные системы здравоохранения. Институт медицинских исследований Рокфеллера, основанный в 1901 году и позже включенный в Фонд, произвел новаторскую работу в вирусологии, включая изоляцию полиовируса и разработку вакцины против желтой лихорадки. Фонд также создал лаборатории Международного отдела здравоохранения, которые служили справочными центрами для диагностического тестирования и производства вакцин.

В этой области Фонд создал станции на американском Юге, в Пуэрто-Рико, Бразилии, Египте, Индии и на Филиппинах. Эти станции были не просто исследовательскими форпостами; это были учебные центры, где местные работники здравоохранения изучали паразитологию, энтомологию и эпидемиологию с помощью практической практики. Модель полевых станций была позже принята Центрами США по контролю и профилактике заболеваний и Всемирной организацией здравоохранения.

Оригинальное название: A Quiet Revolution

В период с 1917 по 1970 год Фонд Рокфеллера присудил более 10 000 стипендий в области общественного здравоохранения и медицины. Эти стипендиаты приехали со всех континентов и вернулись домой, чтобы стать директорами национальных институтов, деканами медицинских школ и министрами здравоохранения. Программа стипендий была не просто формой академического патронажа; это была преднамеренная стратегия создания глобальной сети медицинских работников, которые разделяли приверженность Фонда научно-обоснованной практике. Программа ускорила профессионализацию общественного здравоохранения в странах с низким уровнем дохода и заложила основу для расширения систем здравоохранения после Второй мировой войны в Африке и Азии.

Программа стипендий также способствовала развитию самобытной интеллектуальной культуры. Стипендиаты обучались в американских и европейских учреждениях, а затем поощрялись к адаптации того, что они узнали, к местным условиям. Такое сочетание глобальных стандартов и местной адаптации стало отличительной чертой подхода Фонда и было воспроизведено последующими глобальными инициативами в области здравоохранения.

Наследие, критика и постоянные вопросы

Признание колониального контекста

Ни одна честная оценка работы Фонда Рокфеллера не может игнорировать колониальные и патерналистские рамки, в которых он действовал. Фонд был продуктом своего времени. Многие его кампании в Африке и Азии проводились при сотрудничестве колониальных правительств, а некоторые были явно разработаны для защиты здоровья европейских администраторов и поддержания производительности колониальных трудовых ресурсов. В некоторых частях Африки команды Фонда работали вместе с колониальными медицинскими работниками, которые были более заинтересованы в контроле за сонной болезнью в шахтерских лагерях, чем в улучшении результатов в области здравоохранения для местного населения.

Кампании Фонда по борьбе с крючком иногда навязывали проекты уборных и графики лечения, которые игнорировали местные обычаи и знания. Медицинские работники в Индии и Китае сообщали о сопротивлении со стороны сообществ, которые рассматривали методы Фонда как культурно навязчивые. Ранние связи Фонда с евгеническим движением, документированные в исследованиях наследственности человека и расовой гигиены, финансируемые через Институт Рокфеллера, оставили пятно на его исторической репутации. Эти элементы нельзя отбросить как незначительные недостатки в других благородных записях; они отражают противоречия филантропии начала 20-го века, которые сочетали подлинное гуманитарное стремление с элитными привилегиями и культурным высокомерием.

Напряженность между вертикальными и горизонтальными программами здравоохранения

Современные ученые в области глобального здравоохранения критиковали Фонд за продвижение нисходящей, технократической модели, которая отдавала приоритет программам вертикальных заболеваний над комплексной первичной медико-санитарной помощью. Руководители Фонда склонны полагать, что конкретные заболевания можно победить за один раз с помощью целенаправленных научных вмешательств, и они часто были нетерпеливы в медленной, грязной работе по созданию общих систем здравоохранения. Эта напряженность между вертикальными программами и горизонтальным укреплением системы никогда не была полностью решена. Она продолжает формировать дебаты о глобальных приоритетах здравоохранения, от отката малярии до ответа на ВИЧ/СПИД и проблемы готовности к пандемии.

Однако наследие Фонда неоднородно. В Китае Фонд финансировал Медицинский колледж Пейпингского союза, в котором особое внимание уделялось обучению местных работников здравоохранения и решению социальных детерминант здоровья. На американском Юге кампании, поддерживаемые Фондом, были объединены с проектами общественного образования и экономического развития, которые отражали более целостное понимание здоровья. Эти примеры свидетельствуют о том, что подход Фонда не был монолитным и что он иногда поддерживал самые виды комплексной первичной помощи, которые его вертикальные программы критиковались за пренебрежение.

Непреходящая значимость модели Рокфеллера

Несмотря на эти критические замечания, влияние Фонда Рокфеллера на глобальное управление здравоохранением остается глубоким. Когда Всемирная организация здравоохранения была основана в 1948 году, ее ранние лидеры, включая первого генерального директора, доктора Брока Чисхолма, включали многих бывших коллег и сотрудников Рокфеллера. Панамериканская организация здравоохранения, которую Фонд поддерживал в течение десятилетий, служила моделью для региональной структуры ВОЗ. Акцент Фонда на научную строгость, сбор данных и государственно-частное партнерство стал неотъемлемой частью принципов работы ВОЗ, Всемирного банка и Фонда Билла и Мелинды Гейтс.

Концепция Фонда «перехода к здравоохранению», в которой снижение смертности от инфекционных заболеваний создает условия для экономического роста и демографических изменений, продолжает информировать международную политику развития. Его проверенные на местах методы эпиднадзора за болезнями, борьбы с переносчиками и обучения работников здравоохранения в общинах все еще используются сегодня. И его программа стипендий создала человеческую сеть, которая сформировала глобальное лидерство в области здравоохранения более века.

Оригинальное название: The Weight of a Legacy

Влияние Фонда Рокфеллера на глобальное общественное здравоохранение в начале 20-го века было преобразующим в способах, которые все еще видны сегодня. Благодаря систематическим кампаниям против анкилостома, желтой лихорадки и малярии, он продемонстрировал, что скоординированные, научно-ориентированные вмешательства могут привести к измеримым улучшениям в здоровье человека в масштабе, который никогда не был предпринят. Создав первые аспирантуры общественного здравоохранения, поддерживая глобальную сеть исследовательских лабораторий и обучая тысячи медицинских работников, он создал институциональную инфраструктуру, от которой зависят современные системы здравоохранения.

Наследие Фонда не простое. Он отмечен подлинными достижениями и глубокими этическими противоречиями. Его кампании спасли миллионы жизней, а его институты обучили поколения лидеров здравоохранения. Но его работа также была сформирована колониальными привилегиями, культурным патернализмом и технократическим мировоззрением, которое не всегда могло вместить сложность человеческих обществ. Понимание этой истории — триумфы и неудачи, видение и слепые пятна — необходимо для всех, кто хочет серьезно заниматься глобальным здравоохранением сегодня. Фонд Рокфеллера не создавал поле глобального здравоохранения в одиночку, но он сделал больше, чем любая другая организация своей эпохи, чтобы определить свои методы, институты и амбиции. Отголоски этой работы с нами по-прежнему, в каждой вертикальной программе болезней, каждом международном партнерстве в области здравоохранения и в каждой дискуссии о надлежащей роли филантропии в общественной жизни.