Забытая катастрофа, которая подделала современное американское здравоохранение

Пандемия гриппа 1918 года остается единственным самым смертоносным инфекционным заболеванием в истории человечества. Когда первая волна вируса поразила Соединенные Штаты весной 1918 года, она пришла в последний год Первой мировой войны, момент, когда страна уже была ослаблена военной мобилизацией. К тому времени, когда пандемия утихла в 1920 году, по оценкам, 675 000 американцев погибли, и примерно одна треть мирового населения была инфицирована. Социальные и экономические потери были ошеломляющими, но пандемия также действовала как жестокая вынужденная функция для реформы общественного здравоохранения. Специальные, недостаточно финансируемые и локально фрагментированные системы борьбы с болезнями, существовавшие до 1918 года, были заменены более централизованным, научно обоснованным и скоординированным подходом. Понимание того, как именно произошла эта трансформация, имеет важное значение не только для исторической ясности, но и для оценки того, насколько мы готовы к следующей пандемии.

Пейзаж общественного здравоохранения до 1918 года

Чтобы понять масштабы политического сдвига, последовавшего за испанским гриппом, необходимо сначала понять, как выглядело общественное здравоохранение в Соединенных Штатах до пандемии. В начале двадцатого века национальная инфраструктура борьбы с болезнями была минимальной по современным стандартам. Федеральная роль была узкой, ограничивалась в основном морским карантином для портов и базовым сбором статистики здравоохранения через Службу морских больниц, которая позже превратилась в Службу общественного здравоохранения. Штаты и города работали почти полностью независимо, без универсальных стандартов отчетности, без скоординированной сети наблюдения и без национального органа, уполномоченного предписывать меры по сдерживанию.

Местные департаменты здравоохранения, где они вообще существовали, хронически недофинансировались и недоукомплектовывались. Многие сельские районы не имели вообще никакого присутствия в области общественного здравоохранения. Научное понимание гриппа было также примитивным. Исследователи еще не знали, что вирус вызывает заболевание, и бактериальная парадигма все еще доминировала в медицинском мышлении. Это означало, что ранние вмешательства часто были направлены на вторичные бактериальные инфекции, а не на сам патоген. Во многих юрисдикциях существовали карантинные законы, но они были непоследовательно применены и юридически неоднозначны. Результатом был фрагментированный лоскут ответов, который оказался почти полностью неадекватным, когда пандемия достигла полной силы.

Пугающий курс Пандемии

Пандемия 1918 года пришла тремя различными волнами. Первая, весной 1918 года, была относительно мягкой и быстро распространялась по военным лагерям и транспортным кораблям войск. Именно эта ранняя волна позволила вирусу циркулировать по всему миру до появления более смертоносных мутаций. Вторая волна, начавшаяся в конце августа 1918 года, была катастрофической. Вирус мутировал в гораздо более вирулентную форму и поразил с ужасающей скоростью. Молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, как правило, самые здоровые демографы, умирали с непропорционально высокими темпами. Эта необычная картина, известная как W-образная кривая смертности, отличала пандемию 1918 года от сезонного гриппа и углубляла чувство недоумения среди врачей и должностных лиц общественного здравоохранения.

Города по всей территории США были перегружены. В Филадельфии произошла одна из самых страшных вспышек после проведения парада Liberty Loan в сентябре 1918 года, событие, которое упаковало сотни тысяч людей на улицы. В течение 72 часов каждая больничная койка в городе была заполнена. Морги выбежали из космоса, а тела хранились в коридорах и охлажденных вагонах. Напротив, Сент-Луис быстро переехал в закрытые школы, церкви и театры, и его смертность на душу населения была меньше половины от Филадельфии. Эти расходящиеся результаты предоставили первое реальное доказательство того, что нефармацевтические вмешательства, при их раннем и агрессивном применении, могли спасти жизни. Третья волна, в начале 1919 года, была смертельной, но менее серьезной, чем вторая, и к лету 1920 года пандемия в значительной степени утихла в Соединенных Штатах.

Федеральная трансформация: рост государственной службы здравоохранения

Одним из наиболее последовательных политических результатов пандемии 1918 года стало резкое расширение федеральной власти в области борьбы с болезнями. До пандемии Служба морских больниц, переименованная в Службу общественного здравоохранения в 1912 году, имела ограниченную внутреннюю роль, ориентированную в первую очередь на карантин в портах и медицинское обслуживание торговых моряков. Пандемия показала, что государственные и местные органы власти, предоставленные своим собственным устройствам, не могли организовать эффективный единый ответ. Федеральное правительство было вынуждено вмешаться, и это сделало так, что навсегда изменило институциональный ландшафт.

В 1918 году генеральный хирург Службы общественного здравоохранения Руперт Блю выпустил ряд рекомендаций, которые включали мандаты масок, закрытие предприятий и запрет общественных собраний. Хотя они были технически консультативными, они имели значительный моральный и политический вес, и многие государственные и местные органы власти приняли их. Пандемия также ускорила профессионализацию Службы общественного здравоохранения. Конгресс присвоил экстренное финансирование для расширения лабораторий, эпидемиологической подготовки и развертывания сотрудников общественного здравоохранения в пострадавших общинах. К 1920 году агентство стало центральным координирующим органом для реагирования на инфекционные заболевания, роль, которую оно формализовало в 1930-х и 1940-х годах с созданием Центра инфекционных заболеваний, теперь Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Рождение национального эпиднадзора за болезнями

Возможно, ни одно политическое новшество не оказалось важнее создания скоординированной системы эпиднадзора за болезнями. До 1918 года не существовало национального механизма отслеживания случаев заболевания гриппом или смертей в режиме реального времени. Бюро переписи населения США собирало данные о смертности с отставанием в годах, а государственные департаменты здравоохранения использовали несовместимые форматы отчетности. Во время пандемии Служба общественного здравоохранения начала собирать еженедельные телеграфные отчеты от государственных медиков и военных объектов. Эта рудиментарная сеть эпиднадзора, хотя и медленная по сегодняшним меркам, позволяла чиновникам составлять карту географического распространения вируса и выделять ресурсы наиболее пострадавшим районам.

Успех этой системы чрезвычайной ситуации привел к ее постоянной институционализации. В 1919 году Конференция государственных и территориальных медиков установила стандартизированные определения случаев и протоколы отчетности для нотифицируемых заболеваний. К 1925 году была создана формальная система отчетности о заболеваемости, охватывающая грипп, дифтерию, полиомиелит и другие основные инфекционные угрозы. Эта система стала прямым предшественником Национальной системы наблюдения за нотифицируемыми заболеваниями, которая остается краеугольным камнем американского общественного здравоохранения сегодня. Принцип, согласно которому отслеживание заболеваний является национальной ответственностью, а не только местной, был прямым уроком 1918 года.

Реформа карантинного и изоляционного права

Пандемия выявила глубокие юридические неясности в карантинных и изоляционных полномочиях Соединенных Штатов. В 1918 году города и штаты имели широкие, но плохо определенные полномочия задерживать больных и ограничивать передвижение. Принудительные меры дико различались, и юридические проблемы были общими. В некоторых юрисдикциях советы по здравоохранению вводили драконовские меры, которые нарушали надлежащую процедуру; в других отсутствие четкой юридической власти предотвращало любые значимые действия. Результатом был хаос и непоследовательность, когда скорость и ясность были необходимы.

В десятилетие после пандемии штаты перешли к модернизации своих законов о здравоохранении. Модельное законодательство, разработанное Службой общественного здравоохранения и Американской ассоциацией общественного здравоохранения, предоставило шаблоны для карантинных законов, которые уравновешивают общественную безопасность с индивидуальными правами. Эти законы прояснили условия, при которых может быть введен карантин, установили апелляционные процессы и определили юридические обязанности местных работников здравоохранения. Суды также начали более последовательно откладывать научное суждение органов здравоохранения, прецедент, который будет проверен снова во время эпидемии ВИЧ/СПИДа и пандемии COVID-19. Опыт 1918 года установил принцип, что чрезвычайные полномочия общественного здравоохранения должны быть как юридически надежными, так и научно обоснованными.

Образование в области здравоохранения и поведенческие вмешательства

Пандемия стала поворотным моментом в общественном понимании передачи болезней и роли личного поведения в предотвращении инфекции.До 1918 года образование в области здравоохранения ограничивалось в основном брошюрами по санитарии и гигиене, распространявшимися в основном через школы и благотворительные организации.Масштабы пандемии требовали гораздо более агрессивных коммуникационных усилий. Отделы здравоохранения развернули кампании в средствах массовой информации с использованием газет, плакатов и публичных лекций для пропаганды мытья рук, респираторного этикета и социального дистанцирования. Сам термин «социальное дистанцирование» в этот период вошел в публичный дискурс, а ношение масок стало видимым символом гражданской ответственности.

Эти кампании не были одинаково успешными, и соблюдение широко варьировалось по регионам и демографическим группам. Однако они установили шаблон для коммуникации в области общественного здравоохранения, который будет усовершенствован в течение следующих десятилетий. Американский Красный Крест в сотрудничестве с Службой общественного здравоохранения выпустил миллионы информационных брошюр и обучил добровольцев для предоставления гигиенических инструкций в домах и на рабочих местах. Школьные программы медицинского образования значительно расширились в 1920-х годах, и многие штаты начали требовать обучения профилактике инфекционных заболеваний в рамках стандартной учебной программы. Идея о том, что общественность может быть активным партнером в борьбе с болезнями, а не пассивным получателем правительственных действий, была длительным новшеством.

Инвестиции в медицинскую инфраструктуру и исследования

Пандемия выявила опасную неадекватность медицинской инфраструктуры страны. Больницы были быстро перегружены, и многие общины вообще не имели больницы. Нехватка врачей и медсестер была острой, особенно в сельских районах. В ответ федеральные и государственные правительства начали вкладывать значительные средства в медицинские учреждения и программы обучения. Закон о обследовании больниц и строительстве, более известный как Закон Хилла-Бертона, не был принят до 1946 года, но его интеллектуальные и политические основы были заложены после 1918 года. Пандемия продемонстрировала, что больничный потенциал является вопросом национальной безопасности, а не только местной заботой.

Значительно увеличилось и финансирование научных исследований. Гигиеническая лаборатория Службы общественного здравоохранения, основанная в 1887 году, была расширена и переименована в Национальный институт здравоохранения в 1930 году. Пандемия подчеркнула настоятельную необходимость фундаментальных исследований причин и механизмов инфекционных заболеваний. Вирусология как отдельная область все еще находилась в зачаточном состоянии, но опыт 1918 года стимулировал инвестиции в лабораторную науку, которые принесут огромные дивиденды в ближайшие десятилетия, включая возможную изоляцию вируса гриппа в 1933 году и разработку первых вакцин против гриппа в 1940-х годах. Связь между финансированием исследований и готовностью к пандемии была установлена в качестве основного принципа федеральной политики здравоохранения.

Инновации государственного уровня и профессионализация общественного здравоохранения

В то время как федеральное руководство расширилось, многие из самых творческих политических ответов появились на государственном и местном уровнях. Калифорния создала первое бюро эпидемиологии на уровне штата в 1919 году, и в течение десятилетия большинство штатов последовало этому примеру. Городские департаменты здравоохранения начали нанимать штатных сотрудников общественного здравоохранения с формальной подготовкой, а не полагаться на врачей на неполный рабочий день без специализированного образования. Профессия медсестер общественного здравоохранения, которая появилась в конце девятнадцатого века, значительно расширилась, поскольку посещающие ассоциации медсестер доказали свою ценность во время пандемии. К 1930 году почти в каждом городе с населением более 100 000 человек был выделен специальный персонал медсестер общественного здравоохранения.

До 1918 года диагностические лабораторные службы были сосредоточены в нескольких крупных городах и академических медицинских центрах.В период пандемии правительства штатов создали лаборатории общественного здравоохранения для быстрого диагностического тестирования на грипп и бактериальные коинфекции. Эти лаборатории стали постоянными приборами, и к 1930-м годам они выполняли рутинные тесты на туберкулез, сифилис и другие заболевания. Модель лаборатории общественного здравоохранения как основной правительственной функции, а не частной или академической службы, была затвердевает в этот период. Многие из этих же лабораторий будут играть центральную роль в ответе на COVID-19 столетие спустя.

Долгосрочное институциональное наследие

Институциональные изменения, начатые пандемией 1918 года, не произошли в одночасье, но они создали траекторию, которая сформировала американское общественное здравоохранение на оставшуюся часть двадцатого века. Опыт Службы общественного здравоохранения, координирующей национальные ответные меры, заложил основу для создания Центра инфекционных заболеваний в 1946 году с миссией, сосредоточенной на контроле малярии в юго-восточных Соединенных Штатах. Это агентство, переименованное в Центры по контролю и профилактике заболеваний в 1970 году, превратилось в главное учреждение общественного здравоохранения в мире, и его основной мандат наблюдения, расследования вспышек и эпидемиологического ответа является прямым наследством от 1918 года.

Пандемия также повлияла на международную архитектуру здравоохранения. Организация здравоохранения Лиги Наций, созданная в 1923 году, отчасти была ответом на сбой национальных карантинных систем во время пандемии 1918 года. Ее работа по стандартизации жизненно важных статистических данных и классификации болезней повлияла на Всемирную организацию здравоохранения, которая была основана в 1948 году и приняла Международные медико-санитарные правила в качестве основы для глобального эпиднадзора за болезнями. Принцип, согласно которому инфекционные заболевания не уважают границ, и что международное сотрудничество имеет важное значение для контроля, был обусловлен опытом 1918 года.

Уроки для настоящего и будущего

Пандемия гриппа 1918 года предлагает множество уроков, которые остаются глубоко актуальными в XXI веке. Наиболее важным из них является критическая важность ранних, агрессивных и скоординированных нефармацевтических вмешательств. В таких городах, как Сент-Луис, которые осуществили закрытие школ, сбор запретов и карантинные меры, ранее наблюдалось резкое снижение смертности, чем в таких городах, как Филадельфия, которые задержали действия. Такая же картина наблюдалась во время пандемии COVID-19, столетие спустя, когда юрисдикции, которые действовали быстро и решительно, испытали более низкую избыточную смертность.

Второй урок касается опасности самоуспокоенности. Мягкая первая волна 1918 года заставила многих чиновников и граждан преуменьшить угрозу, оставив их неподготовленными к гораздо более смертоносной второй волне. Эта модель первоначальной недооценки, сопровождаемая катастрофической эскалацией, повторялась практически во всех крупных пандемиях с тех пор, включая пандемию H1N1 2009 года и пандемию COVID-19. Политика общественного здравоохранения должна строиться на предположении, что новые патогены могут быть непредсказуемыми и что наихудший сценарий должен быть запланирован, а не отклонен.

Третий урок предполагает важность ясного, последовательного и честного общественного общения. Военная цензура новостей о тяжести пандемии 1918 года, вызванная военными опасениями по поводу морального духа, фактически подорвала доверие и соблюдение. После войны возникшая политика открытости стала основной ценностью Службы общественного здравоохранения. Напряжение между прозрачностью и политической целесообразностью остается определяющей проблемой пандемического ответа, а исторические записи решительно выступают за прозрачность как более эффективный подход.

Незаконченная работа

При всем прогрессе, последовавшем за 1918 годом, наследие пандемии не является непрерывным успехом. Многие политические реформы 1920-х и 1930-х годов были размыты последующими сокращениями бюджета, политическими сдвигами и растущим самоуспокоением в отношении инфекционных заболеваний. Инфраструктуре общественного здравоохранения, которая спасла жизни во время пандемии 1918 года, позволили загнивать в последующие десятилетия, способствуя беспокойной реакции на пандемию COVID-19. Хроническое недофинансирование государственных и местных департаментов здравоохранения, фрагментация системы здравоохранения и политизация основных мер общественного здравоохранения - все это проблемы, которые были видны в 1918 году и остаются нерешенными сегодня.

Истинная мера воздействия пандемии 1918 года на политику общественного здравоохранения не содержится ни в одном законе или учреждении, а в постоянном признании того, что борьба с инфекционными заболеваниями является коллективной ответственностью, требующей надежных, хорошо финансируемых и научно управляемых государственных учреждений. Пандемия продемонстрировала, что цена бездействия измеряется в жизнях, и что цена готовности, какой бы высокой она ни была, всегда ниже, чем цена пандемии. Этот урок был усвоен и забыт, и усвоен снова, многократно в столетие с 1918 года. Задача каждого поколения состоит в том, чтобы обеспечить, чтобы обучение продолжалось.

Читать далее →