Table of Contents

Ранний 20-й век: эра нерегулируемого потребления и новые доказательства

На заре XX века курение было повсеместно и в значительной степени нерегулируемым. Сигареты агрессивно продавались как гламурные и даже способствующие здоровью, в рекламе время от времени появлялись врачи. Не было никаких предупреждающих надписей, никаких возрастных ограничений и никаких ограничений на то, где может происходить курение. Первые связи между курением и болезнями начали всплывать в 1920-х и 1930-х годах, при этом исследования по контролю за случаями заболевания предполагали корреляцию между употреблением сигарет и раком легких. Однако табачная промышленность боролась со своими собственными исследованиями и кампаниями по связям с общественностью, сея сомнения и затягивая регулятивные действия. В промышленности использовались такие тактики, как финансирование подставных организаций, оспаривание научной методологии и продвижение «безвредных» фильтров в 1950-х годах.

К 1940-м и 1950-м годам знаковые эпидемиологические исследования, такие как Британское исследование врачей во главе с Ричардом Доллом и Остином Брэдфордом Хиллом, а также исследование Американского онкологического общества Хаммонд-Хорн, предоставили убедительные доказательства того, что курение было основной причиной рака легких и других хронических заболеваний. Кукла и Хилл начали свою работу в 1951 году, после более чем 40 000 врачей; в течение десяти лет эти результаты были однозначными. Эти результаты в конечном итоге заставили правительства пересмотреть свой подход laissez-faire. Ранние законодательные меры были ограничены: некоторые страны ввели законы о минимальном возрасте для покупки табака, а некоторые начали ограничивать курение в некоторых правительственных зданиях. Но широкое регулирование оставалось на десятилетия.

Переломный момент: основные доклады и первоначальное законодательство (1960-1980-е годы)

Доклад Генерального хирурга 1964 года

Единственным наиболее важным катализатором законодательства о борьбе против табака в Соединенных Штатах — и действительно во всем мире — был доклад Консультативного комитета Генерального хирурга США по курению и здоровью 1964 года. Этот знаковый документ, написанный комитетом экспертов, который рассмотрел более 7000 научных статей, пришел к выводу, что курение сигарет является причиной рака легких и рака гортани у мужчин, и что это, вероятно, было причиной других заболеваний, включая хронический бронхит и эмфизему. Влияние доклада было немедленным: в течение нескольких месяцев Федеральная торговая комиссия США предложила потребовать предупреждающие этикетки на упаковках сигарет. Конгресс ответил Федеральным законом о маркировке сигарет и рекламе 1965 года, который предписывал предупреждение о здоровье на каждой упаковке. В то время как относительно слабое по современным стандартам (первоначальное предупреждение гласило «Курение сигарет может быть опасным для вашего здоровья»), это нарушило табу официального молчания об опасностях табака.

Первые поколения запретов и предупреждений о вреде для здоровья

После доклада Генерального хирурга другие страны предприняли аналогичные шаги. В Соединенном Королевстве рекомендации Консультативного совета по табаку 1971 года привели к добровольным соглашениям о рекламе и предупреждениях о вреде для здоровья. К концу 1970-х годов многие европейские страны ввели обязательные предупреждающие надписи. Запреты на курение начали появляться в конкретных общественных местах: больницах, школах и самолетах. В 1975 году Миннесота стала первым штатом США, который потребовал защиты воздуха в помещении от курения. На федеральном уровне США запретили рекламу сигарет на телевидении и радио в 1971 году в соответствии с Законом о курении сигарет в общественном здравоохранении. В этот период также наблюдалось первое существенное увеличение налогов на табак, причем правительства использовали фискальную политику как для сокращения потребления, так и для финансирования программ здравоохранения. Например, федеральный акциз США на сигареты был удвоен в 1983 году в рамках более широких усилий по сокращению дефицита.

Роль судебных разбирательств

Судебные иски против табачной промышленности также сыграли решающую роль в формировании регулирования. В 1980-х годах появились первые успешные судебные иски курильщиков и их семей, заставившие табачные компании выпустить внутренние документы, которые позже выявили десятилетия обмана о привыкательной природе никотина и рисках для здоровья от курения. Дело Cipollone против Liggett Group (1983) стало новаторским, в конечном итоге приведшим к раскрытию тысяч внутренних отраслевых документов. Эти откровения укрепили дело для более сильного законодательства и заложили основу для знакового соглашения о генеральном урегулировании 1998 года в Соединенных Штатах, которое вынудило табачные компании платить миллиарды долларов штатам за расходы на здравоохранение и ограничить определенные маркетинговые практики, включая запрет карикатурных персонажей, таких как Джо Кэмел.

Современная эра: Всесторонний контроль над табаком (1990-2010-е годы)

1990-е годы ознаменовали переход от разрозненных мер к всеобъемлющим, основанным на фактических данных стратегиям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала координировать глобальные усилия, кульминацией которых стала Рамочная конвенция по борьбе против табака (FCTC), принятая в 2003 году и вступившая в силу в 2005 году. РКБТ стала первым международным договором о здравоохранении и обеспечила план политики по борьбе против табака среди подписавших его стран. По состоянию на 2024 год 182 стороны ратифицировали договор, обязавшись осуществлять меры, которые включают повышение цен и налогов, защиту от пассивного курения, регулирование продуктов и ликвидацию незаконной торговли.

Всеобъемлющие законы о свободе от курения

Одним из наиболее заметных достижений стало распространение во всем мире 100% бездымной среды в помещении. Ирландия стала первой страной, которая внедрила общенациональный всеобъемлющий закон о запрете курения в 2004 году, охватывающий все рабочие места, бары и рестораны. Многие другие страны последовали, включая Великобританию (2007), Францию (2008) и многочисленные штаты и города. Исследования последовательно показали, что такие законы привели к немедленному сокращению госпитализаций по поводу сердечного приступа - мета-анализ в журнале Американского колледжа кардиологии ] обнаружил снижение числа госпитализаций по поводу сердечного приступа на 17% после всеобъемлющих запретов на курение. Улучшение здоровья дыхательных путей среди работников и покровителей также было задокументировано, с 20%-ным снижением посещений отделения неотложной помощи, связанных с астмой, в некоторых местах.

Графические предупреждающие этикетки и простая упаковка

Предупреждающие надписи эволюционировали от небольшого текста к большим графическим изображениям, изображающим последствия курения. Канада вела путь в 2001, представляя предупреждения о изображениях, охватывающие 50% пачек сигарет. Австралия была первой страной, которая санкционировала простую упаковку в 2012, удалив все брендинг и требуя стандартного оливково-коричневого цвета с большими предупреждениями о здоровье. Исследования из Австралии и последующих усыновителей показывают, что простая упаковка снижает привлекательность курения, особенно среди молодежи, и увеличивает эффективность предупреждений о здоровье. Исследование, опубликованное в BMJ Open в 2017, показало, что простая упаковка в Австралии была связана с 3,7% снижением распространенности курения среди взрослых. Такие страны, как Великобритания, Франция, Новая Зеландия и Таиланд, с тех пор внедрили аналогичные правила.

Рекламные запреты и маркетинговые ограничения

Современная эпоха также видела почти полную ликвидацию рекламы табака, продвижения и спонсорства во многих странах. Директива Европейского союза по рекламе табака (2003) запретила трансграничную рекламу, в то время как многие страны ввели внутренние запреты, охватывающие все средства массовой информации, включая дисплеи точек продаж. Эти ограничения, как было показано, снижают потребление табака, особенно среди молодых людей, которые очень восприимчивы к маркетингу. По оценкам ВОЗ, всеобъемлющие запреты на рекламу могут снизить распространенность курения на 7% до 16% в странах с высоким уровнем дохода. Взамен табачная промышленность обратилась к новой тактике, такой как размещение продукции в фильмах и спонсирование мероприятий в юрисдикциях с низким регулированием, что вызвало дальнейшие запреты на косвенный маркетинг.

Акцизы как основной инструмент профилактики

Повышение цен на табачные изделия посредством налогообложения остается одной из наиболее эффективных мер по сокращению потребления. Согласно Центру по контролю и профилактике заболеваний (CDC), 10%-ное повышение цен на сигареты обычно снижает потребление на 3% до 5% в странах с высоким уровнем дохода и даже больше в странах с низким и средним уровнем дохода. Многие правительства приняли резкое увеличение налогов в рамках своей стратегии борьбы против табака, причем некоторые из них теперь распределяют часть налоговых поступлений на услуги по укреплению здоровья или прекращению курения. Например, Закон о реформе налога на грех на Филиппинах 2012 года резко повысил акцизы на сигареты, способствуя сокращению распространенности курения на 30% к 2020 году, а также финансируя всеобщий охват услугами здравоохранения.

Ключевые компоненты политики эффективного контроля над табаком

MPOWER – Рамочная программа ВОЗ

ВОЗ ввела меры MPOWER в 2008 году для оказания помощи странам в реализации положений РКБТ. MPOWER означает: M, контролирующих политику в области употребления табака и профилактики; P, которые помогают бросить курить; , которые помогают бороться с табакокурением; , которые запрещают рекламу табака, его продвижение и спонсорство; , которые применяют всеобъемлющие стратегии MPOWER. Страны, которые приняли всеобъемлющие стратегии MPOWER, увидели значительное снижение распространенности курения. Например, Турция осуществила все шесть мер MPOWER на самом высоком уровне к 2012 году и увидела снижение уровня курения среди взрослых с 31% в 2008 году до 27% в 2016 году. ВОЗ публикует двухгодичные отчеты, отслеживающие глобальный прогресс по каждой из мер.

Ограничения доступа молодежи

Повышение минимального возраста для покупки табачных изделий стало обычной мерой. Например, в 2019 году Соединенные Штаты повысили федеральный минимальный возраст до 21 года (Tobacco 21). Аналогичные законы существуют во многих странах и, как было показано, снижают инициирование молодежи при последовательном соблюдении. Кроме того, ограничения на ароматизаторы (особенно ментол) и запреты на продажу одноразовых палочек еще больше ограничили доступ молодежи. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США предложило запрет на сигареты с ментолом, которые могут предотвратить миллионы смертей, связанных с курением, особенно среди афроамериканцев, которые непропорционально используют продукты с ментолом. Некоторые страны, такие как Финляндия и Новая Зеландия, установили цели «поколения без табака», направленные на прекращение употребления табака полностью среди будущих когорт.

Службы поддержки прекращения

Законодательство наиболее эффективно в сочетании с доступной поддержкой прекращения курения. Многие правительства теперь финансируют линии прекращения курения, предоставляют бесплатную или субсидируемую никотиновую заместительную терапию (NRT) и интегрируют прекращение курения в первичную медико-санитарную помощь. Было показано, что политика, которая предписывает страховое покрытие для лечения прекращения курения, увеличивает попытки прекращения курения и показатели успеха. Например, Закон о доступном медицинском обслуживании США требует, чтобы частные планы здравоохранения охватывали мероприятия по прекращению курения без совместного участия, что приводит к 30%-ному увеличению числа попыток бросить курить среди застрахованных курильщиков. Распространенная система здравоохранения Англии предлагает комплексную службу по прекращению курения, которая сочетает поведенческую поддержку с фармакотерапией, достигая уровня отказа около 40% в течение четырех недель.

Глобальное сотрудничество: Рамочная конвенция по борьбе против табака

Протокол договора о незаконной торговле табачными изделиями, принятый в 2012 году, еще больше усилил пограничный контроль и подотчетность в цепочках поставок. Протокол требует от сторон создания системы отслеживания и отслеживания табачных изделий, что уже привело к сокращению контрабанды в некоторых регионах на 20%. Глобальное сотрудничество также распространилось на мониторинг и наблюдение. Глобальная система наблюдения за табаком, поддерживаемая ВОЗ и CDC, отслеживает тенденции курения в разных странах, позволяя проводить корректировки политики, основанные на фактических данных. Влияние РКБТ очевидно: глобальные показатели курения снизились с примерно 25% в 2000 году до примерно 19% в 2022 году, хотя в странах с высоким уровнем дохода распространенность курения снизилась примерно на 50% с 1960-х годов, в то время как во многих странах с низким и средним уровнем дохода показатели остаются упрямо высокими, особенно среди мужчин.

Текущие и будущие проблемы законодательства в области борьбы против табака

Электронные сигареты и новые никотиновые продукты

Рост электронных сигарет, подогреваемых табачных изделий (например, IQOS) и никотиновых мешочков создал новый регуляторный рубеж. Эти устройства менее вредны, чем горючие сигареты, но не являются безрисковыми. Политики сталкиваются с проблемой балансирования своего потенциала в качестве средств прекращения курения для взрослых курильщиков против их обращения к некурящей молодежи. Некоторые страны, такие как Великобритания, приняли их в качестве инструмента снижения вреда в соответствии со строгим регулированием, а вейпы доступны в качестве лицензированных лекарств. Другие, такие как Бразилия и Индия, прямо запретили их. ВОЗ призвала к строгому регулированию, а Конференция Сторон FCTC продолжает обсуждать руководящие принципы для новых продуктов. В США FDA санкционировало некоторые электронные сигареты как «подходящие для защиты общественного здоровья». В США проблема вейпинга среди молодежи взорвалась: с 2011 по 2019 год использование электронных сигарет среди учащихся средних школ США выросло с 1,5% до 27,5%, прежде чем выровняться после федеральных ограничений.

Право на равенство и доступ к прекращению

Непропорциональное потребление табака затрагивает население с низким уровнем дохода как внутри стран, так и между ними. В то время как страны с высоким уровнем дохода добились существенного прогресса, многие страны с низким и средним уровнем дохода по-прежнему не имеют надежного законодательства о борьбе против табака из-за лоббирования в отрасли, слабого управления и конкурирующих приоритетов в области здравоохранения. Незаконная торговля табачными изделиями также подрывает налогообложение и усилия в области здравоохранения. Протокол РКИК по ликвидации незаконной торговли табачными изделиями, если он будет полностью реализован, может сократить глобальный незаконный рынок на 30-40%. Будущее законодательство должно устранить эти различия путем усиления правоприменения, обеспечения доступных вариантов прекращения курения и обеспечения того, чтобы борьба против табака не регрессировала по мере развития тактики отрасли. Трансграничное сотрудничество, такое как соглашения Европейского союза по борьбе с контрабандой с производителями табака, предлагает модель.

Влияние табачной промышленности на экономику

Несмотря на законодательные победы, табачная промышленность продолжает бороться с регулированием посредством лоббирования, судебных разбирательств и маркетинга в нерегулируемых пространствах (таких как онлайн-социальные сети и потоковые платформы). В международных арбитражных судах оспариваются простые законы об упаковке, включая споры Всемирной торговой организации, и продолжаются утверждения о вмешательстве табачной промышленности. Ежегодный индекс вмешательства табачной промышленности ВОЗ оценивает страны по их уязвимости к влиянию отрасли; многие страны оценивают плохо, указывая на то, что отраслевая тактика остается эффективной. Инициативы по обеспечению прозрачности, такие как требование публичных записей встреч с табачными компаниями и запрет политических пожертвований от отрасли, помогают привлечь правительства к ответственности. Например, статья 5.3 РКБТ обязывает стороны защищать политику общественного здравоохранения от коммерческих и других корыстных интересов табачной промышленности.

Интеграция с неинфекционными заболеваниями (НИЗ)

Борьба против табака занимает центральное место в глобальной борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ). Цель 3.4 в области устойчивого развития Организации Объединенных Наций направлена на снижение преждевременной смертности от НИЗ на одну треть к 2030 году, и употребление табака является ведущим фактором риска. Многие страны в настоящее время внедряют борьбу против табака в более широкие стратегии здравоохранения, связывая его с психическим здоровьем, диабетом и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний. Например, Всемирная ассамблея здравоохранения одобрила подход «Лучшие покупки», который определяет налогообложение табака, законы о запрете курения, предупреждающие надписи и запреты на рекламу как одни из наиболее экономически эффективных вмешательств в области НИЗ. Поскольку глобальное сообщество здравоохранения движется к всеобщему охвату услугами здравоохранения, интеграция услуг прекращения в первичную медико-санитарную помощь и страховые пакеты будет иметь важное значение.

Заключение

Эволюция законодательства в области общественного здравоохранения, касающегося борьбы против табака, - это история постоянной пропаганды, накопления научных доказательств и политической воли. С первых дней добровольных предупреждений до всеобъемлющей многокомпонентной политики сегодняшнего дня путешествие спасло миллионы жизней. Тем не менее работа еще далека от завершения. Новые продукты, сопротивление промышленности и глобальное неравенство требуют постоянной бдительности и инноваций. Уроки, извлеченные из борьбы против табака, могут служить моделью для решения других проблем общественного здравоохранения, таких как сокращение потребления сахара или обуздание вреда, связанного с алкоголем. Опираясь на успехи прошлого и адаптируясь к новым реалиям - включая потенциал снижения вреда для нынешних курильщиков при защите молодежи - правительства могут еще больше снизить бремя болезней, связанных с табаком, и создать более здоровое будущее для всех.