Колониальный и ранний национальный периоды

Корни американского общественного здравоохранения уходят в колониальную эпоху, когда сообщества столкнулись с разрушительными вспышками оспы, желтой лихорадки и холеры. В 17-м и начале 18-го веков основным ответом был карантин и изоляция. Портовые города, такие как Бостон, Нью-Йорк и Филадельфия, установили «вредители», где больные люди были насильственно ограничены, а корабли, прибывающие из зараженных районов, удерживались в море в течение нескольких недель. Эти меры были грубыми, но представляли собой первые скоординированные действия общественного здравоохранения на континенте. Знаменитая полемика о прививке от оспы в Бостоне 1721 года, во главе с пуританским министром Коттоном Матером и врачом Забдиэлем Бойлстоном, продемонстрировала напряженность между возникающими научными знаниями и общественным сопротивлением - конфликт, который будет повторяться на протяжении всей истории американского здравоохранения.

После революции новая нация сохранила свой децентрализованный подход. Конституция оставила большинство вопросов здравоохранения штатам, и в течение почти столетия федеральное правительство играло минимальную роль. Карантинные законы оставались главным инструментом, навязанным местными советами здравоохранения, которые часто были временными и плохо финансируемыми. Эпидемии желтой лихорадки 1790-х годов, особенно вспышка 1793 года в Филадельфии, которая убила почти 10 процентов населения города, выявили серьезные ограничения этой системы. Города начали создавать постоянные департаменты здравоохранения: Балтимор основал первый муниципальный департамент здравоохранения в 1798 году, за которым последовали Бостон в 1799 году и Нью-Йорк в 1805 году. Эти ранние агентства сосредоточились на санитарии - очистке улиц, удалении мусора и осушении болот - на основе преобладающей теории миазмы , что болезнь была вызвана «плохим воздухом».

Социальные проблемы были очевидны с самого начала. Богатые жители могли бежать от эпидемий в загородные поместья, в то время как бедные толпились в грязных жилых помещениях без побега. Иммигранты, особенно ирландцы и немцы, которые прибыли в большом количестве после 1820 года, были обвинены в вспышках и столкнулись с дискриминацией. Эпидемия холеры 1832 года непропорционально убила городскую бедноту, побуждая некоторых врачей и реформаторов утверждать, что сама бедность была причиной болезни. Эта связь между социальными условиями и здоровьем станет постоянной темой в американском общественном здравоохранении.

19-й век: Санитарная реформа и действия государства

Середина 19-го века принесла преобразующий сдвиг, поскольку движение за санитарные реформы набрало обороты.Вдохновленные английским реформатором Эдвином Чедвиком и американскими гигиенистами, такими как Лемуэль Шаттак, активисты утверждали, что улучшение водоснабжения, систем канализации и жилья может предотвратить эпидемии.Отчёт Шеттак 1850 года «Доклад санитарной комиссии Массачусетса» стал знаковым документом, призывающим к систематической жизненно важной статистике, сестринскому делу общественного здравоохранения, школьным гигиеническим проверкам и созданию государственных советов по здравоохранению.Хотя поначалу он в значительной степени игнорировался, доклад заложил основу для последующих реформ.

Гражданская война ускорила развитие общественного здравоохранения. Армия Союза создала в 1861 году Санитарную комиссию США, гражданское агентство, улучшавшее санитарию лагерей, предоставлявшее сестринское обслуживание и собиравшее данные о здоровье солдат. Её успех продемонстрировал ценность организованных усилий общественного здравоохранения. После войны штаты начали создавать постоянные департаменты здравоохранения: Луизиана создала первый государственный совет здравоохранения в 1855 году, но современная эра началась с Массачусетса в 1869 году, за которым последовали Калифорния, Нью-Йорк и другие. К 1900 году почти в каждом штате был совет по здравоохранению.

Эти новые агентства занимались инфекционными заболеваниями посредством инспекций, дезинфекции и кампаний вакцинации. Бактериология — микробная теория болезни — была прочно установлена в 1880-х годах благодаря работе Пастера, Коха и других. Это позволило должностным лицам общественного здравоохранения нацеливаться на конкретные микробы, а не на неопределенные миазмы. Лаборатории стали центральными в практике общественного здравоохранения; первая муниципальная лаборатория здравоохранения открылась в Провиденсе, Род-Айленд в 1888 году, а Служба морских больниц США (предшественник Службы общественного здравоохранения) создала гигиеническую лабораторию в 1887 году, позже превратившись в Национальные институты здравоохранения.

Тем не менее, социальные проблемы углубились. Быстрая урбанизация и индустриализация создали переполненные трущобы с неадекватной санитарией. Обзор Питтсбурга 1910 года документировал ужасные условия жизни рабочих-иммигрантов, связывая туберкулез и брюшной тиф с бедностью и небезопасными рабочими местами. Детский труд, материнская смертность и профессиональные заболевания стали проблемами общественного здравоохранения. Реформаторы, такие как Джейн Аддамс в Халл-Хаусе в Чикаго, впервые разработали программы домов-поселенцев, которые обеспечивали санитарное просвещение и клиники для бедных. Женщины играли решающую роль в этих ранних усилиях общественного здравоохранения, настаивая на чистых законах о еде, пастеризации молока и школьных инспекциях здоровья.

Прогрессивная эра и федеральное расширение (1900-1940)

Прогрессивная эра (примерно 1890–1920) ознаменовала значительное расширение роли правительства в здравоохранении. Закон о чистой пище и лекарствах 1906 года и Закон о проверке мяса, подстегнутый Аптоном Синклером , установили федеральный надзор за безопасностью пищевых продуктов. Эти законы возникли из-за общественного возмущения по поводу фальсифицированных продуктов и антисанитарных условий, и они представляли новую готовность регулировать частную промышленность для защиты здоровья. Служба общественного здравоохранения США (PHS) была официально названа в 1912 году, поглощая Службу морских больниц и расширяя свою миссию, включая исследования, эпидемический контроль и образование в области общественного здравоохранения.

К 1915 году почти во всех городах с населением более 100 000 человек были штатные медицинские работники. Медсестры общественного здравоохранения, возглавляемые поселением Генри Уолда, стали ключевыми поставщиками услуг по уходу на дому и санитарному просвещению, особенно для матерей и младенцев. Детское бюро, основанное в 1912 году, сосредоточилось на программах по обеспечению благополучия детей и финансируемых программах по охране здоровья матерей. Кампании против туберкулеза, дифтерии и брюшного тифа использовали государственное образование, вакцинацию и улучшение санитарии для снижения уровня смертности.

Однако неравенство в отношении здоровья сохранялось по признаку расы, класса и географии. Афроамериканцы, особенно на сегрегированном Юге, имели ограниченный доступ к медицинским услугам. Фонд Розенвальда и Институт Таскиги начали инициативы в области здравоохранения для черных общин, но системный расизм ограничил их влияние. Группы иммигрантов столкнулись с дискриминацией и языковыми барьерами в доступе к медицинской помощи. В сельских районах не хватало врачей и больниц. Пандемия гриппа 1918 года убила 675 000 американцев и выявила неспособность фрагментированной системы здравоохранения реагировать на национальную чрезвычайную ситуацию. Во многих городах закончились больничные койки, и отсутствие скоординированных федеральных действий стоило жизни.

Новый курс 1930-х годов принес крупные федеральные инвестиции в инфраструктуру здравоохранения.Закон о социальной безопасности 1935 года включал гранты на услуги по охране здоровья матери и ребенка, искалеченные детские программы и работу в области общественного здравоохранения. Администрация Прогресса работ (WPA) построила больницы, водоочистные сооружения и канализацию. Служба общественного здравоохранения расширила свой исследовательский потенциал, а Национальный институт рака был основан в 1937 году. Однако предложение президента Франклина Рузвельта о национальном медицинском страховании было побеждено мощной оппозицией со стороны Американской медицинской ассоциации и консервативных конгрессменов. Эта неспособность достичь всеобщего охвата будет формировать американское общественное здравоохранение на десятилетия вперед.

Послевоенные триумфы и новые границы (1940-1970)

Вторая мировая война принесла значительные успехи. Успешное использование военными вакцин — особенно гриппа, столбняка и желтой лихорадки — и массовое распространение пенициллина продемонстрировали силу науки для защиты здоровья. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) были основаны в 1946 году как Центр инфекционных заболеваний, первоначально ориентированный на борьбу с малярией на юге Соединенных Штатов. Его миссия быстро расширилась для отслеживания полиомиелита, гриппа и других инфекционных заболеваний. Национальные институты здравоохранения превратились в крупнейшее в мире биомедицинское исследовательское предприятие, финансирующее прорывы в области рака, сердечных заболеваний и генетики.

Послевоенная эра видела резкое снижение смертности от инфекционных заболеваний из-за вакцин, антибиотиков и улучшенной санитарии. Полиомиелит был завоеван с вакцинами Солка и Сабина в 1950-х и 1960-х. Оспа была устранена из Соединенных Штатов к 1949, и глобальная ликвидация следовала в 1980. Ожидаемая продолжительность жизни выросла с 68 лет в 1950 до 75 к 2000. Тем не менее этот успех породил самодовольство по поводу инфекционных заболеваний . Финансирование общественного здравоохранения сместилось к хроническим заболеваниям, здоровью окружающей среды и поведенческим факторам риска.

Социальные проблемы оставались острыми. Medicare и Medicaid, созданные в 1965 году в рамках Закона о социальном обеспечении, предоставляли медицинскую страховку для пожилых людей и бедных соответственно, резко расширяя доступ к медицинской помощи. Однако программы исключали многих взрослых трудоспособного возраста и не устраняли глубокие расовые различия в результатах в области здравоохранения. Движение за гражданские права подчеркнуло неравное обращение с чернокожими американцами как в здравоохранении, так и в общественном здравоохранении. Отчет Консультативного комитета по курению и здоровью Генерального хирурга 1964 года ознаменовал начало интенсивных антитабачных кампаний, но отпор промышленности задержал значимое регулирование на десятилетия.

Экологическое движение 1960-х и 1970-х годов также изменило общественное здравоохранение. Пестициды, загрязнение воздуха и загрязнение воды стали признаны основными угрозами здоровью. Национальный закон об экологической политике (1970), Закон о чистом воздухе (1970) и Закон о чистой воде (1972) дали федеральным агентствам полномочия регулировать загрязняющие вещества. Создание Агентства по охране окружающей среды (EPA) и Управления по охране труда (OSHA) в 1970 году ознаменовало новую эру регулирующего общественного здравоохранения. Тем не менее промышленные интересы и консервативное сопротивление часто ограничивали правоприменение.

Неолиберальное сокращение и новые кризисы (1980–2000)

1980-е годы принесли консервативный сдвиг, который уменьшил роль правительства в здравоохранении. Сокращение бюджета государственных и местных департаментов здравоохранения ослабило программы эпиднадзора и профилактики. Кризис СПИДа катастрофически обнажил эти уязвимости. Когда в 1981 году были зарегистрированы первые случаи того, что станет ВИЧ/СПИДом, федеральная реакция была медленной и неадекватной. Администрация Рейгана подверглась критике за игнорирование эпидемии, которая непропорционально затронула геев, внутривенных наркоманов и цветных людей. Активизм низовых групп, таких как ACT UP, заставил правительство ускорить исследования, одобрение наркотиков и финансирование. Закон Райана Уайта 1990 года предоставил федеральные ресурсы для лечения ВИЧ, но стигма и фрагментация системы здравоохранения продолжали препятствовать ответу.

В 1990-х годах вновь был сделан акцент на профилактике и пропаганде здоровья. Инициатива «Здоровые люди 2010 года» установила национальные цели в области здравоохранения, подчеркнув неравенство в отношении здоровья и социальные детерминанты. CDC разработал программы профилактики хронических заболеваний, борьбы с травмами и ожирением. Тем не менее растущая эпидемия диабета и сердечных заболеваний, связанная с диетой и сидячим образом жизни, переполнила усилия по профилактике. Табачное урегулирование 1998 года между генеральными прокурорами штатов и табачными компаниями обеспечивало основное финансирование программ по борьбе с курением, но деньги часто перенаправлялись на другие бюджетные потребности.

За этот период уровень охвата медицинским страхованием снизился. Основу американской системы страхования на основе работодателей сократили в результате перехода на неполный рабочий день и временную работу. Число незастрахованных американцев выросло с 30 миллионов в 1980 году до почти 43 миллионов к 2000 году. Расовые и этнические различия в показателях здоровья оставались упорно устойчивыми: младенческая смертность среди чернокожих была более чем в два раза выше, чем среди белых детей, а разрыв в продолжительности жизни увеличился. Агентства общественного здравоохранения боролись с хроническим недофинансированием ; по оценкам, 75% расходов на здравоохранение шли на медицинское обслуживание, а не на профилактику.

21-й век: пандемии, политика и постоянные пробелы

Современная эпоха была определена пандемией COVID-19, которая выявила как сильные, так и слабые стороны американской системы общественного здравоохранения. Соединенные Штаты гордились научными возможностями мирового класса - быстрое развитие мРНК-вакцин было триумфом - но фрагментированная, недостаточно финансируемая и политизированная инфраструктура общественного здравоохранения оказалась катастрофической. Местные департаменты здравоохранения были перегружены, тестирование и отслеживание контактов потерпели неудачу, а непоследовательные сообщения подпитывали общественную путаницу и сопротивление. Пандемия убила более 1,1 миллиона американцев и выявила глубокое расовое, экономическое и географическое неравенство. Черные, латиноамериканские и коренные американские общины пострадали непропорционально более высокие показатели инфекции и смертности. Кризис также подчеркнул забытое состояние общественного здравоохранения: более 40% местных департаментов здравоохранения сообщили о неадекватных бюджетах и персонале до 2020 года.

Помимо COVID-19, доминируют другие проблемы. Хронические заболевания — болезни сердца, рак, диабет и респираторные заболевания — являются основными причинами смерти и инвалидности, обусловленные нездоровым питанием, физической бездеятельностью, табаком и алкоголем. Опиоидная эпидемия, объявленная чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения в 2017 году, убила более 800 000 американцев с 1999 года. Угрозы для здоровья окружающей среды от изменения климата — тепловые волны, лесные пожары, наводнения и инфекционные заболевания — требуют активной адаптации. Насилие с применением оружия, аварии на транспортных средствах и другие травмы по-прежнему уносят десятки тысяч жизней ежегодно.

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года расширил страховое покрытие до более чем 20 миллионов человек, снизил уровень незастрахованных до исторических минимумов и мандатный охват профилактических услуг. Тем не менее, пробелы остаются. Миллионы нелегальных иммигрантов не имеют права на покрытие; многие взрослые с низким доходом в штатах, которые отказались от расширения Medicaid, попадают в пробел в покрытии. Высокие франшизы и из кармана расходы по-прежнему удерживают людей от обращения за медицинской помощью. Закон также создал Фонд профилактики и общественного здравоохранения [FLT: 2], но его бюджет неоднократно сокращался Конгрессом, задерживая усилия по профилактике. Политическая поляризация подрывала доверие к учреждениям общественного здравоохранения; нерешительность вакцин и сопротивление маскирующим мандатам стали партизанскими проблемами, усложняя пандемический ответ.

Основные социальные проблемы: неравенство, финансирование и структурное неравенство

Несколько сквозных социальных проблем сформировали и продолжают формировать американскую систему общественного здравоохранения.

Расовые и этнические различия в здоровье

Глубоко укоренившиеся в структурном расизме, неравенство влияет на каждый результат в области здравоохранения. Черные женщины в три раза чаще умирают от причин, связанных с беременностью, чем белые женщины. Ожидаемая продолжительность жизни коренных американцев почти на 10 лет короче, чем в среднем по стране. Испаноязычные и чернокожие дети имеют более высокие показатели астмы и ожирения. Эти неравенства являются результатом неравного доступа к здравоохранению, концентрированной бедности, экологических опасностей и дискриминации в медицинских системах. Наследие экспериментов, таких как Tuskegee, создало глубокое недоверие. Решение неравенства требует не только здравоохранения, но и жилья, образования и экономических изменений политики.

Бедность и социальные детерминанты здоровья

Доход является мощным предиктором здоровья. Самые бедные американцы умирают в среднем на 10-15 лет раньше самых богатых. Бедность ограничивает доступ к питательной пище, безопасному жилью, качественному образованию и медицинскому обслуживанию. Социальные детерминанты здоровья — условия, в которых люди рождаются, растут, живут, работают и стареют — объясняют около 80% результатов в области здравоохранения. Меры общественного здравоохранения, которые инвестируют в развитие детей в раннем возрасте, жилищные ваучеры или заработанные налоговые льготы, показали сильную отдачу, но такая политика часто игнорируется в пользу медицинских расходов.

Фрагментация и недофинансирование общественного здравоохранения

Система общественного здравоохранения США представляет собой лоскутное одеяло федеральных, государственных и местных агентств с частично совпадающими и иногда противоречивыми обязанностями. CDC, NIH, FDA и другие федеральные органы устанавливают руководящие принципы и финансируют исследования, но штаты контролируют большинство реализации. Местные департаменты здравоохранения - передовая линия эпиднадзора за заболеваниями и реагирования - хронически недофинансированы. В докладе 2018 года подсчитали, что государственные и местные департаменты здравоохранения нуждаются в 30%-ном увеличении бюджета просто для удовлетворения основных требований к готовности. Пандемия COVID-19 вызвала экстренное финансирование, но долгосрочные инвестиции остаются неопределенными. Расходы на здравоохранение составляют лишь около 2,5% всех расходов на здравоохранение в США.

Политическая поляризация и эрозия доверия

Решения в области общественного здравоохранения становятся все более политизированными. Мандаты на вакцинацию, закрытие школ и правила маскировки вызвали судебные иски и протесты. Доверие к учреждениям, включая Центр контроля заболеваний и экспертов в области общественного здравоохранения, резко снизилось с 2020 года. Дезинформация быстро распространяется в социальных сетях, подрывая кампании вакцинации против COVID-19, кори и даже рутинные прививки детей. Восстановление доверия требует прозрачной коммуникации, партнерских отношений с общественностью и деполитизации назначений на общественные должности.

Уроки и путь вперед

Эволюция американского общественного здравоохранения преподает несколько важных уроков. Во-первых, одной только науки недостаточно ; общественное здравоохранение должно привлекать сообщества и решать социальные условия, которые формируют здоровье. Успех антитабачного движения пришел не только из медицинских доказательств, но и из создания коалиции, пропаганды политики и культурных изменений. Во-вторых, готовность должна быть постоянной. Цикл паники и пренебрежения — политики обращают внимание на здоровье только во время кризисов, а затем забывают — должен быть нарушен. Закон о готовности к стихийным бедствиям и всем опасностям и другие законы пытались поддерживать финансирование, но реализация между чрезвычайными ситуациями ослабевает. Третьи, справедливость требует явной политики. Привлечение к справедливости как запоздалой мысли терпит неудачу; она должна быть центральной для разработки программ, распределения ресурсов и оценки. Коалиция за справедливость в отношении здоровья и другие группы утверждают, что применение объектива справедливости в отношении

Заглядывая вперед, ключевые приоритеты включают: восстановление рабочей силы общественного здравоохранения — обучение и оплату эпидемиологов, медицинских сестер общественного здравоохранения и работников здравоохранения сообщества; модернизация систем данных — наблюдение в реальном времени, электронная лабораторная отчетность и совместимость; расширение охвата услугами здравоохранения для заполнения оставшихся пробелов; устранение коренных причин хронических заболеваний посредством всеобщего школьного питания, активной транспортной инфраструктуры и реформы продовольственной системы; и борьба с изменением климата как чрезвычайная ситуация в области здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения оценивает, что 24% глобальных смертей связаны с изменяемыми факторами окружающей среды, и США должны действовать соответствующим образом.

Американская система общественного здравоохранения находится на перепутье. Она может по-прежнему быть реактивной, недостаточно финансируемой и несправедливой, или она может принять представление о здоровье как общественном благе . Основы 10 основных служб общественного здравоохранения CDC обеспечивают дорожную карту: мониторинг здоровья, диагностика и исследование, информирование и обучение, мобилизация партнерских отношений, разработка политики, обеспечение соблюдения законов, связь людей с необходимыми услугами, обеспечение компетентной рабочей силы, оценка эффективности и исследования. Достижение этих целей требует устойчивой приверженности, которая выходит за рамки партийной политики и избирательных циклов.

Путь от колониального карантина к современной молекулярной эпидемиологии был замечательным, но цель здравоохранения для всех остается неуловимой. Неравенство в отношении здоровья, которое преследовало нацию в 18 веке — хотя и различной формы — сохраняется сегодня. Федеральные инвестиции в справедливость в области здравоохранения через NIH UNITE инициатива и Управление по обеспечению справедливости в отношении здоровья Управление по обеспечению справедливости в отношении здоровья являются шагами в правильном направлении, но они требуют прочных ресурсов и политической воли. Пандемия COVID-19 продемонстрировала, что научный блеск должен сочетаться с надежной инфраструктурой общественного здравоохранения и социальной справедливостью. Только путем изучения прошлого и решения глубоко укоренившихся социальных проблем Соединенные Штаты могут построить систему общественного здравоохранения, которая действительно справедлива, устойчива и эффективна для всех своих людей.