Исторические основы: от неформальной помощи до профессиональной медицины

Американская система здравоохранения не возникла из единого плана. Вместо этого она развивалась органически в течение двух столетий, формируясь путем изменения социальных норм, экономических сил и политических компромиссов. В начале 19-го века медицинская помощь была в основном внутренним делом. Семьи полагались на домашние средства, акушерок и путешествующих «нерегулярных» практикующих. Больницы существовали в основном в портовых городах в качестве богадельни для неимущих больных, часто управляемых религиозными орденами или благотворительными обществами. Не было стандартизированного медицинского образования; многие врачи учились через обучение, и законы о лицензировании были слабыми или отсутствовали. Федеральное правительство играло почти никакой роли, оставляя вопросы здравоохранения штатам и населенным пунктам, которые обычно мало что делали, если эпидемии не угрожали торговле.

По мере развития века, рост микробной теории и научной медицины начал трансформировать практику. Американская медицинская ассоциация, образованная в 1847 году и настаивающая на более строгом образовании и лицензировании. К концу 1800-х годов больницы начали терять свой имидж бедняков и становиться центрами хирургии и острой помощи. Тем не менее, доступ оставался глубоко неравным. Афроамериканцы, коренные американцы и сельские белые часто не имели доступа к квалифицированным врачам. Женщины были исключены из большинства медицинских школ до 1850-х годов, когда открылись несколько новаторских учреждений. Даже по мере развития медицинских знаний финансовая модель оставалась платной за обслуживание, а это означало, что те, у кого не было денег, просто ходили без медицинской помощи. Благотворительные больницы и диспансеры обеспечивали некоторое облегчение, но их возможности были ограничены, а их качество часто было плохим.

Экономические дислокации конца 19-го и начала 20-го веков - индустриализация, урбанизация и волны иммиграции - выявили недостатки чисто частной системы. Прогрессисты и профсоюзы начали призывать к социальному страхованию, включая медицинское страхование. Однако оппозиция со стороны врачей, страховых компаний и деловых интересов неоднократно блокировала национальные предложения по медицинскому страхованию. В отличие от европейских стран, которые ввели универсальные системы в начале 20-го века, Соединенные Штаты поддерживали лоскутный подход. Первая крупная правительственная программа здравоохранения пришла во время Первой мировой войны, когда Служба общественного здравоохранения США предоставила ограниченную помощь военным иждивенцам, но это было исключительным. Для большинства американцев здравоохранение оставалось товаром, купленным наличными - или вообще не было.

Трансформации 20-го века: рост страховых и государственных программ

Страхование, спонсируемое работодателем, и послевоенный бум

Одно из самых важных событий в финансировании американского здравоохранения произошло, несколько случайно, от контроля заработной платы во время Второй мировой войны. Федеральное правительство, стремясь избежать инфляции, ограничило заработную плату, но позволило работодателям предлагать крайние льготы, включая медицинское страхование, чтобы привлечь дефицитных работников. Эта лазейка была позже кодифицирована через налоговые льготы: уплаченные работодателем премии не считались налогооблагаемым доходом для сотрудников, делая медицинское страхование дешевым, льготным налогом. К 1950-м годам страховые компании агрессивно продавали планы группы работодателям, и идея «получения страхования через работу» стала встроенной в американскую жизнь. К 1960 году примерно две трети непожилого населения имели некоторую форму частного медицинского страхования, в основном связанного с занятостью.

Эта система принесла охват миллионам, но также создала структурные недостатки. Она связала здравоохранение со статусом работы, оставив безработных, самозанятых и работников в небольших фирмах уязвимыми. Она стимулировала работодателей предлагать щедрые планы для высококвалифицированных работников, обеспечивая минимальное покрытие для других. Страховые компании конкурировали, предлагая более низкие премии более здоровым группам, эффективно дискриминируя цены на больных. Между тем, внештатные расходы резко упали для застрахованных работников, подпитывая спрос на больницы и новые медицинские технологии. Федеральное правительство инвестировало значительные средства в биомедицинские исследования через Национальные институты здравоохранения и Закон Хилла-Бертона 1946 года субсидировало строительство больниц в недостаточно обслуживаемых районах. Но пожилые и бедные - те, у кого меньше всего шансов получить покрытие работодателя - все чаще падают через трещины.

Medicare и Medicaid: государственные программы

К началу 1960-х годов политическое давление на федеральные действия усилилось. Президент Линдон Б. Джонсон воспользовался моментом. В 1965 году после десятилетий неудачных попыток Конгресс принял Раздел XVIII (Medicare) и Раздел XIX (Medicaid) Закона о социальном обеспечении. Medicare предоставил почти универсальное медицинское страхование для американцев в возрасте 65 лет и старше, финансируемое за счет налогов на заработную плату и премий. Medicaid создал партнерство между федеральными штатами для охвата определенных групп с низким доходом - в первую очередь детей, беременных женщин и людей с ограниченными возможностями. Прохождение этих программ ознаменовало смену парадигмы: федеральное правительство приняло на себя ответственность за обеспечение своих наиболее уязвимых граждан. В течение одного года реализации доля пожилых американцев без покрытия упала примерно с половины до практически нуля.

Медикэр и Медикейд значительно улучшили доступ и результаты в области здравоохранения для своих бенефициаров. Пожилые показатели госпитализации выросли, а смертность от излечимых состояний упала. Но программы также ускорили инфляцию расходов на здравоохранение. Гарантируя оплату услуг, они устранили ценовые ограничения и поощряли поставщиков оплачивать больше услуг. Больницы и врачи инвестировали в дорогостоящее оборудование и процедуры, часто дублируя ресурсы в общинах. Перерасход средств вскоре стал хронической проблемой. Конгресс неоднократно сокращал ставки платежей или добавлял меры по контролю затрат, но основные драйверы - технологическая интенсивность, плата за услуги и административная фрагментация - оставались в значительной степени нетронутыми. Более того, программы оставили огромный разрыв: взрослые не пожилого возраста без детей или те, у кого доходы выше порогов Медикейд, но ниже черты бедности, не имели публичного выбора. Этот дефект лоскутного одеяла будет стимулировать будущие усилия по реформе.

Революция управляемой медицинской помощи и ее обратная реакция

По мере роста расходов в 1970-х и 1980-х годах работодатели и страховщики обращались к управляемой помощи. Организации по обслуживанию здоровья (HMO) стремились контролировать расходы путем интеграции страхования и доставки, используя «привратников» первичной помощи и предварительную авторизацию для посещений специалистов. Закон о HMO 1973 года предоставил федеральные гранты и кредиты, чтобы начать модель, а к 1990-м годам управляемая помощь стала доминировать на частном рынке. Сторонники утверждали, что HMO уменьшат ненужную помощь и выровняют стимулы к профилактике. На практике они часто вызывали негативную реакцию потребителей - пациенты возмущались ограничениями выбора, длительным временем ожидания и заголовками «отказ в уходе». Негативная реакция привела к законодательству о правах пациентов во многих штатах, таких как мандаты на прямой доступ к акушерам-гинекологам и внешнему обзору отказов. К концу 1990-х годов многие работодатели отступили к более свободным сетям Организации предпочтительных поставщиков (PPO), которые предлагали более широкий выбор, но при более высокой стоимости. Эксперимент по управляемой помощи временно смягчил рост затрат, но не смог решить фундаментальную проблему системы

Современный ландшафт: постоянные социальные вызовы

Неравенство в доступе

Несмотря на расширение Medicare, Medicaid и Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года, Соединенные Штаты остаются единственной богатой страной без всеобщего охвата услугами здравоохранения. Доступ к медицинской помощи сильно стратифицирован по расе, этнической принадлежности, географии и доходам. Афроамериканцы и латиноамериканцы значительно чаще оказываются незастрахованными, чем белые американцы, и даже когда они застрахованы, они часто сталкиваются с более высокими излишними расходами и меньшим выбором провайдеров. По данным Фонда семьи Кайзера , чернокожие непожилые взрослые в штатах, которые не расширяли Medicaid в рамках ACA, непропорционально вероятно, попадут в «разрыв в охвате» — доходы слишком высоки для традиционной Medicaid, но слишком низки для субсидируемых планов обмена. Более 140 сельских больниц закрылись или превратились в учреждения с ограниченным обслуживанием , оставляя миллионы американцев более чем на 30 минут от неотложной помощи. Для коренных американцев индийская служба здравоохранения остается хронически недофинансированной

Стоимость и доступность

Расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах намного выше, чем в любой другой стране, как в пересчете на душу населения, так и в виде доли ВВП (примерно 17-18% в последние годы). Тем не менее, эти расходы не дают лучших результатов; по многим показателям, таким как ожидаемая продолжительность жизни и младенческая смертность, США отстают от стран-партнеров. Высокие затраты связаны со сложной паутиной факторов: административные накладные расходы (затраты на биллинг и страхование составляют примерно 8% от общих расходов), фрагментированные платежные системы, которые требуют нескольких страховщиков и государственных программ, высокие цены на лекарства и медицинские устройства и структура возмещения платы за услуги, которая стимулирует объемы и стоимость. Для пациентов это приводит к сокрушительному финансовому бремени. По данным CDC, примерно каждый четвертый американец сообщает о проблемах с оплатой медицинских счетов, и медицинский долг является ведущей причиной личного банкротства. Даже застрахованные пациенты сталкиваются с высокими франшизами и соплатежами; каждый пятый застрахованный взрослый сообщает о пропущении необходимой помощи из-за стоимости. Бремя особенно тяжело для тех, кто хронически

Страховые пробелы покрытия

В то время как АКА снизила ставку незастрахованных с более чем 16% в 2010 году до менее 9% к 2016 году, доходы от охвата застопорились и частично изменились в некоторых штатах. Примерно 30 миллионов американцев по-прежнему не имеют покрытия. Многие из незастрахованных находятся в штатах, которые отказались расширять Medicaid в рамках АКА - выбор политики, который оставляет взрослых ниже 100% федерального уровня бедности, не имеющих права ни на Medicaid, ни на премиальные субсидии. Даже среди застрахованных сохраняются проблемы: так называемые «тонкие» планы с очень высокими франшизами и узкими сетями оставляют многих недострахованных, что означает, что они технически покрыты, но не могут позволить себе использовать свое покрытие. Из-за изменения статуса страхования - перемещение на Medicaid и за его пределами - потеря покрытия работодателя при смене работы или старение из плана родителей в 26 - создает сбои в уходе и административном бремени. Для многих семей стабильность покрытия является мифом. Кроме того, нелегальные иммигранты не имеют права на большинство государственных страховок и часто не могут купить частное страхование на биржах, что делает их большим и уязвимым неза

Вариации в качестве здравоохранения

Американская медицина способна на экстраординарные достижения — передовые операции, точное лечение рака и быструю травматическую помощь. Тем не менее, качество очень неравномерно в регионах, больницах и врачебной практике. В знаменательном докладе Института медицины 2001 года, Пересечение качественной пропасти , документально подтверждено широко распространенное чрезмерное использование, недостаточное использование и неправильное использование услуг. Последующие исследования показали, что пациенты в Соединенных Штатах получают рекомендованную руководством помощь только около 60% времени. Та же процедура, такая как коронарное шунтирование или замена суставов, может иметь совершенно разные результаты в зависимости от того, где она выполняется. Расовые и этнические меньшинства получают более низкое качество помощи даже после контроля за состоянием страхования и тяжестью заболевания, резкий показатель неявной предвзятости и системной несправедливости. Между тем, в США есть более высокие показатели предотвратимых госпитализаций для таких состояний, как астма и диабет. Усилия по измерению и улучшению качества, такие как Программа сокращения госпитализаций в больницы и подотчет

Политические дебаты и путь вперед

Закон о доступном медицинском обслуживании и его последствия

Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) 2010 года был самой значительной реформой здравоохранения в США с 1965 года. Он расширил охват через субсидируемое частное страхование на государственных биржах, индивидуальный мандат, требующий, чтобы большинство американцев имели страхование, расширение Medicaid для взрослых, зарабатывающих до 138% уровня бедности, и множество рыночных правил (гарантированный вопрос, рейтинг сообщества, существенные преимущества для здоровья). Закону удалось покрыть около 20 миллионов дополнительных людей, но он также привлек ожесточенную политическую оппозицию. Юридические проблемы и контролируемый республиканцами Конгресс в 2017 году устранили индивидуальный мандатный штраф, хотя покрытие оставалось в значительной степени нетронутым. Между тем, многие штаты экспериментировали с отказами, чтобы изменить свои программы Medicaid, добавив требования к работе или премии - политики, которые часто снижают зачисление. ACA также пыталась контролировать расходы через пилоты платежей на основе стоимости и Независимый платежный консультативный совет. Результатом является система, которая является более инклюзивной, но все еще дорогой и фрагментированной. Выдающиеся предложения по реформе теперь варьируются от построения на ACA с «публичным вариантом» к переходу к одноплатному «Medicare для

Роль социальных детерминантов

Растущий консенсус признает, что здравоохранение составляет лишь часть результатов в области здравоохранения. Социальные детерминанты - доход, образование, жилье, питание, занятость и общественная среда - по оценкам, приводят примерно к 80% результатов в области здравоохранения. Система здравоохранения США, в значительной степени сосредоточенная на медицинских вмешательствах, в значительной степени игнорирует эти факторы. Однако недавние эксперименты с скринингами, связанными с социальными потребностями, со стороны поставщиков и партнерских отношений между планами здравоохранения и общественными организациями показывают многообещающие результаты. Например, некоторые планы по управляемой медицинской помощи Medicaid теперь охватывают поддержку жилья для бездомных членов с хроническими заболеваниями. Тем не менее, эти усилия остаются небольшими и плохо финансируются по сравнению с масштабами социального неравенства в Америке. Без более широкой политики по сокращению бедности, улучшению образования и созданию более здоровых районов, только здравоохранение не может закрыть пробелы. Как отмечает , в докладе Национального центра статистики здравоохранения , продолжительность жизни в США фактически снизилась в последние годы, обусловленная передозировкой наркотиков, самоубийствами и хроническими заболеваниями, которые тесно связаны с социальными и экономическими условиями.

Уроки из истории

Траектория американского здравоохранения учит двум важным урокам. Во-первых, постепенные реформы могут достичь значительных успехов, но редко решают структурные проблемы. Medicare и Medicaid помогли миллионам, но оставили фрагментированную систему, которая все еще борется с затратами и справедливостью. ACA расширила охват, но не устранила основные стимулы к оплате или административные отходы. Во-вторых, политическая власть и зависимость от пути чрезвычайно важны. Система страхования на основе работодателя, глубоко укоренившаяся в налоговых субсидиях и ожиданиях работодателей, затрудняет радикальную реформу. Любое предложение изменить систему угрожает мощным интересам - страховщикам, больничным системам, фармацевтическим компаниям и лобби врачей - которые исторически мобилизовались для защиты своих ролей. Тем не менее общественное мнение все чаще поддерживает действия правительства по контролю расходов и гарантированию покрытия. Большинство выступает за общественный вариант или расширение Medicare, хотя взгляды поляризованы по партийным линиям. История американской реформы здравоохранения - это одна из повторяющихся возможностей, встречаемых яростной оппозицией, за которой следуют частичные, неудовлетворительные компромиссы. Понимание этой модели имеет важное значение для всех, кто хочет ориентироваться в политических дебат

Вывод: Незавершенная повестка дня

Американская система здравоохранения является продуктом своей истории — замечательное сочетание государственных и частных компонентов, которые обеспечивают исключительную помощь некоторым, в то же время не оставляя многих других. Его происхождение в медицине 19-го века, его преобразование в течение 20-го века в модель страхования на основе работодателя, и его неполные сети общественной безопасности оставили наследие высоких затрат, неравномерного качества и постоянного неравенства. Социальные проблемы доступа, доступности, страховых пробелов и различий в качестве не являются новыми, но они усилились по мере старения населения, распространения хронических заболеваний и неравенства в доходах. Решение их потребует не только технических исправлений политики, но и более широкого учета ценностей, которые воплощает система. Будет ли здравоохранение рассматриваться как рыночный товар, доступный для тех, кто может платить, или как социальное благо, гарантированное как право на гражданство? Ответ на этот вопрос определит, видит ли 21-й век реформу, которая, наконец, приводит Соединенные Штаты в соответствие со своими странами-партнерами, или продолжающийся дрейф к большей фрагментации и несправедливости.