Table of Contents

Истоки глобального управления здравоохранением: от карантина к сотрудничеству

Концепция глобальных организаций здравоохранения относительно современна, но потребность в международном сотрудничестве в области здравоохранения существует на протяжении веков. Самые ранние корни лежат в 14 веке, когда Венеция ввела 40-дневный карантин (]quaranta giorni на прибывающих судах, чтобы остановить Черную смерть. Эти специальные меры превратились в более формальные соглашения в 19 веке, вызванные пандемиями холеры, которые прокатились по Европе и Азии. Первая Международная санитарная конференция, состоявшаяся в Париже в 1851 году, попыталась стандартизировать карантинные правила. Хотя она и достигла немногого, она создала прецедент для многостороннего диалога по вопросам здравоохранения.

Истинная институциональная основа была заложена в начале 20-го века. В 1907 году в Париже было создано Международное бюро общественного здравоохранения (OIHP), которое служило постоянным бюро для сбора и распространения эпидемиологических данных. За этим в 1902 году последовало Панамериканское санитарное бюро (PASB), которое позже стало Панамериканской организацией здравоохранения (PAHO). Эти ранние органы были сосредоточены в первую очередь на контроле инфекционных заболеваний, санитарии портов и стандартизации жизненно важной статистики — критической работе, которая доказала ценность структурированного международного сотрудничества.

Лига Наций, созданная после Первой мировой войны, создала свою собственную организацию здравоохранения в 1921 году. Этот орган вышел за рамки эпидемического надзора, чтобы включить работу по питанию, жилью и даже универсальным моделям медицинского страхования. Он также сотрудничал с Фондом Рокфеллера по программам борьбы с крючком и желтой лихорадкой. Однако политическая слабость Лиги и рост фашизма в 1930-х годах ограничили его влияние. К 1945 году в мире было множество учреждений здравоохранения, но не было единого авторитетного глобального органа здравоохранения.

Рождение Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Основание Организации Объединенных Наций в 1945 году обеспечило политическую архитектуру для нового, всеобъемлющего глобального агентства здравоохранения. На Конференции ООН в Сан-Франциско представители Бразилии и Китая предложили единую международную организацию здравоохранения. Это привело к Международной конференции здравоохранения в Нью-Йорке в 1946 году, где делегаты из 51 страны разработали Конституцию ВОЗ. Они определили здоровье не просто как отсутствие болезней, но как состояние полного физического, психического и социального благополучия.

Всемирная организация здравоохранения официально появилась 7 апреля 1948 года (в настоящее время отмечается как Всемирный день здоровья). Она вобрала в себя активы и функции МПБО и Организации здравоохранения Лиги Наций. Ее штаб-квартира была создана в Женеве, Швейцария. Концепция основания была амбициозной: действовать в качестве руководящего и координирующего органа по международной работе в области здравоохранения, стимулировать и продвигать работу по эпидемическим и эндемическим заболеваниям, а также содействовать охране здоровья матери и ребенка, психическому здоровью и гигиене окружающей среды.

Структура ВОЗ была разработана как для экспертного авторитета, так и для политической легитимности. Всемирная ассамблея здравоохранения, состоящая из всех государств-членов, устанавливает политику и утверждает бюджет. Исполнительный совет реализует решения, а профессиональный Секретариат, возглавляемый Генеральным директором, осуществляет повседневные операции. Шесть региональных отделений (Африка, Америка, Восточное Средиземноморье, Европа, Юго-Восточная Азия и Западная часть Тихого океана) обеспечивают местную актуальность. Эта структура представляла собой квантовый скачок от специальных конференций предыдущего века.

Ключевые вехи в истории ВОЗ: триумфы и неудачи

Кампания по искоренению оспы (1959-1980)

Самая знаменитая победа ВОЗ — это глобальная ликвидация оспы. Кампания началась в 1967 году после неудачной первоначальной попытки, начавшейся в 1959 году. Стратегия превратилась из массовой вакцинации в «наблюдение и сдерживание» — быстрое выявление случаев и контакты по вакцинации. Этот экономически эффективный подход в сочетании с интенсивной международной координацией увенчался успехом. Последний естественный случай произошел в Сомали в 1977 году, а в 1980 Всемирная ассамблея здравоохранения сертифицировала искоренение. Это остается единственной болезнью человека, когда-либо искорененной, доказывая, что глобальные цели в области здравоохранения достижимы с политической волей, полевым опытом и участием сообщества. Общая стоимость составила около 300 миллионов долларов, что составляет часть ежегодных 5 миллиардов долларов, сэкономленных с тех пор.

Расширенная программа иммунизации (1974)

Опираясь на инфраструктуру оспы, ВОЗ в 1974 году приступила к осуществлению Расширенной программы иммунизации (РПИ). Первоначально она была нацелена на шесть заболеваний: дифтерию, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит и туберкулез. ЭПИ превратила вакцинацию детей из спорадической службы в основную функцию национальных систем здравоохранения. К 1990-м годам глобальный охват иммунизацией вырос с менее чем 5% до более чем 80%. Эта программа подготовила почву для более поздних инициатив, таких как ГАВИ (Альянс вакцин).

Алма-Атинская декларация (1978)

В 1978 году ВОЗ и ЮНИСЕФ выступили соавторами Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате, Казахстан. В итоговой декларации содержится призыв к «Здоровье для всех к 2000 году» посредством комплексной первичной медико-санитарной помощи. В ней подчеркивается участие общин, межсекторальные действия и соответствующие технологии. Хотя утопический срок не был соблюден, декларация изменила глобальную философию здравоохранения, отведя ее от вертикальных кампаний по конкретным заболеваниям к интегрированным, ориентированным на людей системам.

ВИЧ/СПИД и глобальная чрезвычайная ситуация в области здравоохранения (1980-2000-е годы)

Появление ВИЧ/СПИДа в начале 1980-х годов бросило вызов структуре ВОЗ. В 1986 году ВОЗ учредила Специальную программу по СПИДу (позднее ЮНЭЙДС). Однако ответ был медленным и недофинансированным. К середине 1990-х годов миллионы людей в странах Африки к югу от Сахары умирали без антиретровирусного лечения. Кризис выявил ограничения ВОЗ — зависимость от взносов государств-членов, политическое вмешательство и слабый оперативный потенциал. Он также стимулировал создание новых механизмов финансирования, таких как Глобальный фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (создан в 2002 году), который действовал за пределами бюрократических рамок ВОЗ, но тесно сотрудничал с ним.

Ответ на COVID-19 и современные вызовы (2020-настоящее время)

Пандемия COVID-19 подвергла ВОЗ тщательному изучению. Его ранние декларации, назвав чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (PHEIC) 30 января 2020 года и объявив пандемию в марте, были ключевыми. Тем не менее, организация столкнулась с критикой за первоначальное преуменьшение передачи вируса от человека человеку на основе ранних докладов из Китая и за непоследовательные сообщения о масках и воздушной передаче. Пандемия выявила слабые места в Международных медико-санитарных правилах (ММСП) и необходимость более сильного глобального управления. В ответ государства-члены в настоящее время ведут переговоры о Пандемическом соглашении ] для укрепления готовности, справедливости и прозрачности.

Рост других крупных глобальных субъектов здравоохранения

Ни одна современная статья о глобальных организациях здравоохранения не является полной без признания экосистемы за пределами ВОЗ. ВОЗ остается нормативным и техническим органом, но ее бюджет (в первую очередь за счет взносов государств-членов, которые сократились в реальном выражении) в настоящее время затмевается филантропическими и частными субъектами.

Всемирный банк

Всемирный банк вошел в мировое здравоохранение в 1980-х годах, признав, что болезни питают бедность. Он стал крупным финансистом систем здравоохранения в странах с низким уровнем дохода, особенно через свою Международную ассоциацию развития (IDA). В докладе о мировом развитии 1993 года «Инвестиции в здравоохранение» утверждалось, что экономически эффективные меры здравоохранения могут стимулировать экономический рост. Банк теперь ежегодно выделяет миллиарды кредитов и грантов на здравоохранение, часто связывая финансирование с реформами управления.

Фонд Билла и Мелинды Гейтс

Основанный в 2000 году, Фонд Гейтса стал доминирующей силой, тратя более 2 миллиардов долларов в год на глобальное здравоохранение. Он фокусируется на высокоэффективных масштабируемых вмешательствах: вакцинах, планировании семьи, питании и исследованиях инфекционных заболеваний. Его влияние усиливается благодаря партнерским отношениям, таким как GAVI и Глобальный фонд. Однако его рыночный подход и предпочтение технологическим решениям вызвали критику за оттеснение первичной медико-санитарной помощи и ослабление государственных систем.

ЮНИСЕФ

Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) всегда дополнял работу ВОЗ, особенно в области охраны здоровья матери и ребенка. Это крупнейший в мире покупатель вакцин. Полевое присутствие ЮНИСЕФ - в более чем 190 странах - делает его критически важным для доставки вакцин, пищевых добавок и санитарных материалов. Во время пандемии COVID-19 ЮНИСЕФ координировал закупки и доставку средств COVAX, распределив более 1,8 миллиарда доз к 2023 году.

Неправительственные организации и частный сектор

Такие организации, как FLT:0]Врачи без границ], оказывают неотложную медицинскую помощь в зонах конфликтов, привлекая к ответственности как ВОЗ, так и правительства. ]Глобальный фонд объединяет более 4 миллиардов долларов в год для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, действуя через программы, возглавляемые странами. И в 2020-х годах появилась Коалиция по инновациям в области готовности к эпидемиям[CEPI] для финансирования разработки вакцин для будущих угроз. Эта сложная экосистема является одновременно силой, позволяющей специализацию и избыточность, и проблемой, поскольку фрагментация может привести к дублированию усилий и напряженным системам здравоохранения.

Влияние глобальных организаций здравоохранения на бремя болезней и продолжительность жизни

Коллективное воздействие этих организаций было измеримым и глубоким. С 1990 года глобальная материнская смертность снизилась на 44%, детская смертность (до 5 лет) на 59%, а смертность от ВИЧ/СПИДа более чем на 60% с пика 2004 года. Число людей, живущих без доступа к улучшенной питьевой воде, сократилось с 1,6 млрд в 1990 году до 785 млн в 2022 году, хотя и все еще слишком высоко.

Только ликвидация оспы спасает примерно 5 миллионов жизней в год, которые были бы потеряны из-за болезни. Полиомиелит в настоящее время является эндемическим заболеванием только в двух странах (Афганистан и Пакистан), по сравнению со 125 в 1988 году. Смертность от кори снизилась на 73% в период с 2000 по 2018 год. Ожидаемая продолжительность жизни во всем мире выросла с 66,5 лет в 2000 году до 73,3 лет в 2019 году (до COVID-19 временно отмененный прирост). Эти достижения не являются случайными - они являются прямым результатом устойчивых многосторонних действий.

Тем не менее, неравенство остается резким. Ребенок, родившийся в Чаде, имеет продолжительность жизни 54 года, в то время как один ребенок, родившийся в Японии, может рассчитывать прожить 85 лет. Разрыв в охвате иммунизацией расширяется: 25 миллионов детей по-прежнему не получают базовых вакцин. Устойчивость к противомикробным препаратам, неинфекционные заболевания (НИЗ), такие как диабет и болезни сердца, и последствия изменения климата для здоровья в настоящее время требуют переориентации глобальных усилий в области здравоохранения.

Постоянные вызовы и будущее глобального управления здравоохранением

Пробелы в финансировании и политическая воля

Основной бюджет ВОЗ составляет примерно 2 млрд. долл. в год — меньше, чем у многих крупных больниц в развитых странах. Он в значительной степени зависит от добровольных взносов, предназначенных для конкретных заболеваний или программ, подрывая его способность устанавливать стратегические приоритеты. Государства-члены сопротивляются увеличению начисленных взносов. Предлагаемое соглашение о пандемии включает в себя рамки финансирования, но переговоры зашли в тупик по вопросам равенства и прав интеллектуальной собственности.

Равенство и доступ

Глобальные организации здравоохранения часто подвергаются критике за то, что они руководствуются донорами, а не потребностями. Режимы интеллектуальной собственности , такие как режимы, предусмотренные соглашением ВТО по ТРИПС, могут блокировать доступ к недорогим лекарствам и диагностике в странах с низким уровнем дохода. Пандемия COVID-19 обнажила это неравенство: по состоянию на начало 2022 года страны с низким уровнем дохода получили менее 10% доз вакцин. Такие организации, как ВОЗ и Глобальный фонд, в настоящее время отдают приоритет «справедливости» как центральному столпу, но реализация остается медленной.

Рост неинфекционных заболеваний

До недавнего времени глобальные организации здравоохранения в подавляющем большинстве сосредоточились на инфекционных заболеваниях. НИЗ в настоящее время вызывают 71% всех смертей во всем мире, и они непропорционально влияют на более бедное население. Такие факторы риска, как употребление табака, нездоровое питание и загрязнение воздуха, требуют нормативных мер, которые противоречат корпоративным интересам. Рамочная конвенция ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ) является редким примером обязательного международного права в области здравоохранения, но аналогичные усилия по регулированию алкоголя или продуктов питания были заблокированы.

Управление и подотчетность

Структура управления ВОЗ с ее системой «одна страна – один голос» позволяет перенаселению населенных пунктов перенаправлять меньшие государства, в то время как мощные доноры оказывают влияние посредством целевого финансирования. Политизация здравоохранения – будь то запреты на поездки, закрытие границ или дипломатия в отношении вакцин – вызывает растущую озабоченность. Укрепление взаимодействия между наукой и политикой, повышение прозрачности и создание механизмов обеспечения соблюдения ММСП будет иметь важное значение, если институты будут оставаться актуальными.

Вывод: История как руководство для будущего

Развитие глобальных организаций здравоохранения, таких как ВОЗ, — это не линейная история успеха, а сложный путь амбиций, неудач и адаптации. От карантинных станций 14-го века до систем предупреждения о пандемии 21-го века основной урок заключается в том, что угрозы здоровью не уважают границы. Наиболее эффективными ответами были те, которые основаны на научных данных, устойчивой политической приверженности и солидарности.

Пандемия COVID-19 доказала, что здоровье является глобальным общественным благом, и что нынешняя система его доставки опасно недофинансирована и фрагментирована. Следующая пандемия наступит, и мир должен решить, укреплять ли институты, построенные за последнее столетие, или позволить им атрофироваться. Инвестирование в ВОЗ, реформирование ММСП и создание действительно справедливого механизма финансирования не являются вариантами; они являются императивами. История глобального здравоохранения показывает, что коллективные действия работают - когда она обеспечена ресурсами и доверием.

Для дальнейшего чтения изучите собственные исторические архивы ВОЗ по адресу who.int/about/history, CDC Global Health Archives и Global Fund’s impact reports.