De schaal van de uitdaging: Infectieziekten in de moderne wereld

Infectieziekten blijven een van de meest aanhoudende bedreigingen voor de wereldwijde volksgezondheid, die onevenredig veel gevolgen hebben voor de bevolking in landen met een laag en middeninkomen. Elk jaar schat de Wereldgezondheidsorganisatie dat malaria alleen al in de afgelopen jaren meer dan 600.000 sterfgevallen heeft veroorzaakt, de meerderheid van kinderen onder de vijf jaar in Afrika ten zuiden van de Sahara. Tuberculose, die jaarlijks ongeveer 10 miljoen mensen infecteren, blijft een van de grootste besmettelijke moordenaars wereldwijd, ondanks dat het zowel te voorkomen als te genezen is. HIV/AIDS, terwijl het niet langer de doodstraf was in landen met een hoog inkomen, is nog steeds een van de belangrijkste sterfgevallen in regio's met beperkte toegang tot antiretrovirale therapie.

De aanhoudende ziekte is niet in de eerste plaats een falen van de medische wetenschap. Effectieve behandelingen, vaccins en preventiestrategieën bestaan voor de meeste grote besmettelijke bedreigingen. De bottleneck is vaak een van de toegang, infrastructuur, en aanhoudende politieke wil. Veel van de hardst getroffen regio's ontbreken het laboratorium capaciteit om gevallen snel te diagnosticeren, de cold chain infrastructuur voor de opslag van vaccins, de opgeleide gezondheidswerkers om behandelingen te leveren, en de surveillance systemen om uitbraken te volgen voordat ze spiraalsgewijs uit de controle. Het is juist in deze context dat internationale hulp een essentiële rol speelt, niet als vervanging voor binnenlandse inspanningen, maar als katalysator die landen in staat stelt om de fundamenten van duurzame ziektebestrijding te bouwen.

De historische impact van internationale hulp op ziektebestrijding

De rol van internationale hulp bij de bestrijding van infectieziekten is geen recente ontwikkeling. Georganiseerde grensoverschrijdende gezondheidszorg heeft een lange geschiedenis, met opmerkelijke successen die aantonen wat gezamenlijke wereldwijde actie kan bereiken. Het meest gevierde voorbeeld is de uitroeiing van pokken, verklaard in 1980 na een aanhoudende internationale campagne onder leiding van de Wereldgezondheidsorganisatie. Die inspanning, die massavaccinatiecampagnes, surveillance en insluitingsstrategieën in tientallen landen omvatte, slaagde omdat donorlanden en internationale agentschappen financiële middelen, technische expertise en politieke steun in meer dan een decennium hebben ingezet. De totale kosten van de campagne waren ongeveer $300 miljoen, een fractie van de miljarden die jaarlijks werden bespaard sinds uitroeiing werd bereikt.

Het succes van de pokken creëerde een template voor latere wereldwijde gezondheidsinitiatieven. Het Global Polio Eradication Initiative, gelanceerd in 1988, heeft de wereld op de rand gebracht van het uitroeien van een tweede menselijke ziekte. Wild poliovirus gevallen zijn gedaald met meer dan 99,9 procent sinds het initiatief begon, van een geschatte 350.000 gevallen jaarlijks naar minder dan 100 in de afgelopen jaren. Internationale hulp is de ruggengraat van deze inspanning, met bijdragen van donorregeringen, multilaterale organisaties, en particuliere stichtingen financiering van vaccinaanbestedingen, levering logistiek, en surveillance operaties in de meest uitdagende omgevingen, waaronder conflictzones en afgelegen plattelandsgebieden. Het initiatief toont zowel de kracht als de kwetsbaarheid van hulpafhankelijke gezondheidsprogramma's: vooruitgang is stilgevallen in de resterende endemische landen als gevolg van politieke instabiliteit, vaccinonzekerheid en veiligheidsproblemen die vaccinatiecampagnes verstoren.

Meer in het algemeen, de afgelopen twee decennia hebben een enorme uitbreiding van internationale gezondheidszorg. Ontwikkelingshulp voor de gezondheid groeide van ongeveer $ 10 miljard in 2000 tot meer dan $ 40 miljard tegen het einde van de jaren 2010, volgens het Instituut voor Gezondheidszorg Metrics en Evaluatie. Deze toename gefinancierd de oprichting van grote wereldwijde gezondheidsinstellingen, de uitrol van levensreddende interventies op ongekende schaal, en de versterking van de gezondheidsstelsels in tientallen landen. Hoewel het groeitempo is vertraagd in de afgelopen jaren en de COVID-19 pandemie nieuwe eisen op de hulpbudgetten creëerde, de institutionele infrastructuur die in deze periode is gebouwd blijft een krachtige troef voor lopende ziektebestrijding inspanningen.

De mechanismen voor internationale hulp op het gebied van de volksgezondheid

Internationale hulp werkt via meerdere kanalen en mechanismen, die elk op verschillende aspecten van de bestrijding van besmettelijke ziekten zijn afgestemd.

Financiële steun en beschikbaarstelling van middelen

De meest zichtbare vorm van internationale gezondheidszorg is directe financiële bijstand. Donorregeringen, multilaterale organisaties zoals de Wereldbank en de Europese Unie, en particuliere filantropen verstrekken financiering die ontvangende landen gebruiken om medicijnen en vaccins te kopen, zorgverleners te betalen, laboratoriumnetwerken te onderhouden en ziektebewakingssystemen te ondersteunen. Deze financiering vloeit vaak door middel van samengevoegde mechanismen zoals het Global Fund to Fight Aids, Tuberculosis en Malaria, die sinds de oprichting in 2002 meer dan $60 miljard heeft uitgegeven, en een geschatte 50 miljoen levens heeft gered volgens de eigen cijfers van de organisatie. Gavi, het Vaccine Alliance, heeft ook miljarden dollars gekanaliseerd om bijna een miljard kinderen in lagere inkomenslanden te immuniseren tegen een reeks van dodelijke ziekten, waaronder longontsteking, diarree, en baarmoederhalve kanker.

De financiële steun ondersteunt ook de aankoop van essentiële grondstoffen tegen gereduceerde prijzen door middel van volumegaranties en overeenkomsten die via onderhandelingen worden gesloten. Gavi's gebundelde inkoopmechanisme, bijvoorbeeld, staat landen toe om toegang te krijgen tot vaccins tegen prijzen die ver onder hun individuele kosten liggen. De marktvormende interventies van het Global Fund hebben bijgedragen tot het verlagen van de kosten van antiretrovirale geneesmiddelen voor HIV, op artemisinine gebaseerde combinatietherapieën voor malaria en eerstelijns tuberculosebehandelingen. Deze prijsverlagingen betekenen dat elke dollar van de hulp verder gaat, waardoor meer behandelingen en preventies binnen vaste budgetten kunnen worden geleverd.

Technische bijstand en capaciteitsopbouw

Naast de geldoverdracht biedt internationale hulp technische expertise die het lokale vermogen versterkt om ziektebestrijdingsprogramma's zelfstandig te beheren. Dit neemt vele vormen aan: trainingsprogramma's voor gezondheidswerkers en laboratoriumtechnici, ondersteuning voor het opzetten en onderhouden van ziektebewakingssystemen, bijstand bij het ontwerpen en uitvoeren van nationale gezondheidsstrategieën, en begeleiding bij het effectief gebruik van gegevens voor besluitvorming. Organisaties zoals de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie, de WHO, en diverse bilaterale hulporganisaties zetten epidemiologen, volksgezondheidsadviseurs en logistieke specialisten in om samen te werken met lokale tegenhangers in ministeries van gezondheid en on-the-ground programma's.

De Commissie heeft de Raad op 20 juni een voorstel voor een verordening betreffende de sluiting van de Overeenkomst inzake de handel in bedreigde in het wild levende dier- en plantesoorten (COM (90) 549 def. - doc.

Steun voor onderzoek en innovatie

Internationale hulp financiert onderzoek en ontwikkeling voor ziekten die vooral de arme bevolking treffen en daarom beperkte commerciële investeringen aantrekken. Productontwikkelingspartnerschappen, ondersteund door donorregeringen en stichtingen, hebben nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld voor malaria, tuberculose en verwaarloosde tropische ziekten die niet alleen door de particuliere sector zouden zijn gecreëerd. De Medicijnen voor Malaria Venture bijvoorbeeld, heeft met steun uit de budgetten voor hulp meerdere nieuwe antimalariaverbindingen op de markt gebracht. De Global Alliance for TB Drug Development heeft ook de pijplijn versneld voor nieuwe tuberculosebehandelingen, waaronder regimes die resistente vormen van de ziekte in maanden in plaats van jaren kunnen genezen.

Daarnaast ondersteunt Aid operationeel onderzoek dat de effectiviteit van bestaande interventies verbetert. Studies over hoe de vaccinlevering in moeilijk bereikbare populaties kan worden geoptimaliseerd, hoe verlies aan follow-up in hiv-behandelingsprogramma's kan worden verminderd en hoe ziektespecifieke diensten in primaire gezondheidszorgsystemen kunnen worden geïntegreerd, zijn allemaal afhankelijk van financiering uit internationale bronnen. Dit onderzoek zorgt ervoor dat hulpbronnen zo efficiënt mogelijk worden gebruikt en dat de lessen die in de ene context kunnen worden geleerd, in andere worden toegepast.

Belangrijke initiatieven en hun meetbare resultaten

Verschillende grootschalige internationale hulpinitiatieven hebben meetbare verbeteringen opgeleverd in de wereldwijde gezondheidsresultaten. Het onderzoeken van hun track records geeft inzicht in wat werkt en wat er nog moet worden bereikt.

Het Wereldfonds voor de bestrijding van aids, tuberculose en malaria

Sinds de oprichting in 2002 is het Wereldfonds het belangrijkste multilaterale financieringsmechanisme voor de drie ziekten die het doelwit zijn geworden. Het Fonds werkt op basis van een prestatiegericht model: het betaalt geld in tranches die gekoppeld zijn aan het bereiken van overeengekomen doelen, en het vereist dat landen effectief gebruik van middelen aantonen voordat ze aanvullende financiering ontvangen. Deze aanpak heeft geleid tot verantwoordingsplicht en resultaten. Vanaf 2023 meldt het Wereldfonds dat de programma's die het ondersteunt antiretrovirale therapie hebben verstrekt aan meer dan 25 miljoen mensen met hiv, meer dan 7 miljoen gevallen van tuberculose gedetecteerd en behandeld, en meer dan 2 miljard muggennetten hebben verspreid om malaria te voorkomen. Het sterftecijfer voor deze drie ziekten is aanzienlijk afgenomen in landen die steun van het Wereldfonds ontvangen vergeleken met baselineniveaus.

Gavi, de Vaccinalliantie

Gavi werd in 2000 opgericht om een specifiek marktfalen aan te pakken: landen met een laag inkomen konden zich niet veel van de nieuwere, duurdere vaccins veroorloven en vaccinfabrikanten hadden weinig stimulans om te produceren voor markten met beperkte koopkracht. Gavi's model combineert donorfinanciering met co-financieringsvereisten van landen, waardoor een duurzaam traject werd gecreëerd voor landen die uiteindelijk volledige verantwoordelijkheid voor de aankoop van vaccins op zich nemen. De alliantie heeft de immunisatie van meer dan 1 miljard kinderen ondersteund en naar schatting 17 miljoen sterfgevallen voorkomen. Gavi is bijzonder effectief geweest bij het versnellen van de introductie van nieuwe vaccins: het pneumokokkenconjugaatvaccin, het rotavirusvaccin en het humaan papillomavirusvaccin zijn allemaal in landen met een lager inkomen uitgerold dan mogelijk zou zijn geweest zonder Gavi's steun. Tijdens de COVID-19 pandemie heeft Gavi gebruik gemaakt van haar ervaring en infrastructuur om de COVAX-faciliteit te leiden, die een billijke wereldwijde toegang tot COVID-19 vaccins moest garanderen.

Het Malaria-initiatief van de president en andere bilaterale programma's

Bilaterale hulpprogramma's spelen ook een belangrijke rol. Het Amerikaanse presidentsinitiatief Malaria, dat in 2005 werd gelanceerd, heeft de toegang tot malariapreventie en -behandeling in meer dan 25 landen met een hoge belasting in Afrika bezuiden de Sahara en de regio Groot-Mekong uitgebreid. PMI ondersteunt de distributie van met insecticide behandelde netten, resterend sproeien binnenshuis, diagnosetests en combinatietherapie op basis van artemisin. Volgens PMI-gegevens heeft het initiatief bijgedragen tot het verminderen van malariasterfte in ondersteunde landen met meer dan 30 procent sinds het ontstaan ervan. Soortgelijke bilaterale programma's die door het Verenigd Koninkrijk, Duitsland, Japan en andere donorlanden worden uitgevoerd, dragen bij tot ziektespecifieke doelstellingen en versterken ook bredere gezondheidsfuncties.

Persistente belemmeringen voor ziekteuitroeiing

Ondanks de resultaten van de internationale hulp blijven er nog aanzienlijke belemmeringen bestaan die de volledige uitroeiing van grote infectieziekten verhinderen.

Politieke stabiliteit en veiligheidsproblemen

Veel van de landen met de hoogste lasten van besmettelijke ziekten behoren ook tot de meest politiek onstabiele. Conflict en onveiligheid verstoren de gezondheidszorg, verplaatsen de bevolking en maken het gevaarlijk of onmogelijk voor hulpverleners om getroffen gemeenschappen te bereiken. De laatste stadia van polio uitroeiing zijn voornamelijk gestrand in Afghanistan en Pakistan, waar militante groepen gericht vaccinatieteams, en in delen van Afrika waar gewapende conflicten hebben onderbroken immunisatiecampagnes. Evenzo, tuberculose bestrijdingsprogramma's in conflict getroffen regio's van de Democratische Republiek Congo, Somalië en Jemen werken onder strenge beperkingen. Internationale hulp kan alleen effectief in deze context als het gepaard gaat met diplomatieke betrokkenheid, veiligheid, en gemeenschapsvertrouwen dat gaat boven de traditionele gezondheidsprogramma's.

Fragility van het gezondheidssysteem

Ziektespecifieke hulpprogramma's, hoe goed gefinancierd, kunnen niet hun volledige potentieel bereiken als het onderliggende gezondheidssysteem zwak is. Een land kan over voldoende vaccins beschikken maar heeft niet de koelketenapparatuur om ze goed op te slaan, het transport om ze te leveren aan klinieken op afstand, de gezondheidswerkers om ze te beheren, en de datasystemen om dekking te volgen. Verticale, ziektegerichte programma's hebben deze problemen soms verergerd door gezondheidswerkers weg te trekken van primaire zorgdiensten en parallelle toeleveringsketens te creëren die nationale systemen omzeilen. De meest effectieve hulpprogramma's erkennen steeds meer de noodzaak om te investeren in gezondheidssysteem versterking als aanvulling op ziektespecifieke interventies. Dit betekent ondersteuning van de opleiding en het behoud van gezondheidswerkers, verbetering van het beheer van de toeleveringsketen, versterking van gezondheidsinformatiesystemen en financiering van de operationele kosten van dienstverlening.

Financiering van de problemen en uitdagingen op het gebied van duurzaamheid

De internationale gezondheidszorg blijft weliswaar aanzienlijk onder de doelstellingen die nodig zijn om ambitieuze uitroeiingsdoelstellingen voor ziekten te bereiken, maar het Wereldfonds schat dat het bereiken van de doelstelling van duurzame ontwikkeling om de epidemieën van aids, tuberculose en malaria tegen 2030 te beëindigen, een extra bedrag van 15-20 miljard dollar per jaar nodig zou hebben voor wereldwijde investeringen. De COVID-19-pandemie heeft de budgetten voor hulp verder gedreigd omdat de donorregeringen middelen naar binnenlandse prioriteiten en pandemiebestrijding hebben omgeleid. Zelfs wanneer er financiering beschikbaar is, is het vaak onvoorspelbaar, met steunverplichtingen die onderworpen zijn aan jaarlijkse begrotingscycli en politieke veranderingen in donorlanden. Deze onvoorspelbaarheid maakt het voor de ontvangende landen moeilijk om langetermijnprogramma's te plannen, personeel in te huren en te behouden en de infrastructuur te onderhouden die nodig is voor een duurzame ziektebestrijding.

Antimicrobieel resistentie

De opkomst van antimicrobiële resistentie dreigt veel van de voordelen die worden bereikt door internationale hulp terug te keren. Drugsresistente vormen van tuberculose, malaria en bacteriële infecties komen steeds vaker voor, en de pijpleiding voor nieuwe antibiotica is onvoldoende om in de loop van de tijd te blijven. Resistentie wordt gedreven door meerdere factoren, waaronder ongepast gebruik van antibiotica in de menselijke gezondheid en landbouw, slechte infectiecontrole in de gezondheidszorg en beperkte toegang tot diagnose-instrumenten die gerichte behandeling mogelijk maken. Internationale hulp begint deze dreiging aan te pakken door middel van programma's die antimicrobiële rentmeesterschap ondersteunen, het toezicht op resistente pathogenen versterken en onderzoek en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen stimuleren. Echter, de schaal van de respons blijft klein ten opzichte van de omvang van het probleem.

Strategische prioriteiten voor het volgende decennium

De internationale hulp bij de uitroeiing van besmettelijke ziekten zal zich moeten ontwikkelen in reactie op veranderende omstandigheden en op de opgedane ervaring.

  • Duurzamere en meer financiële middelen voor bewezen interventies. Het Global Fund, Gavi en andere multilaterale mechanismen hebben aangetoond dat goed ontworpen hulpprogramma's meetbare resultaten opleveren. Voortzetting en idealiter verhoogde investeringen in deze instellingen is een strategie met hoge opbrengst om ziektelast te verminderen en levens te redden.
  • Investeren in gezondheidssysteem versterken als een kernstrategie.[ Ziektespecifieke programma's moeten worden ontworpen om de nationale gezondheidsstelsels te versterken in plaats van te omzeilen.Dit betekent ondersteuning van het volledige scala van primaire gezondheidszorgdiensten, het bouwen van robuuste toeleveringsketens, investeren in gezondheidswerkers onderwijs en behoud, en financiering van de operationele kosten die klinieken open en functioneel houden.
  • Versnelt onderzoek en ontwikkeling voor verwaarloosde ziekten.[ Het partnerschapsmodel voor productontwikkeling moet worden uitgebreid om de resterende lacunes in de diagnostische, therapeutische en vaccinleidingen aan te vullen voor ziekten die onevenredig veel invloed hebben op arme populaties. Antimicrobiële resistentie vereist bijzondere aandacht, gezien de zwakke commerciële prikkels voor de ontwikkeling van antibiotica.
  • Strengte surveillance- en vroegtijdige responssystemen.[ De COVID-19 pandemie heeft kritieke lacunes in de wereldwijde surveillancecapaciteit blootgelegd. Investeren in laboratoriumnetwerken, digitale rapportagesystemen en opgeleide epidemiologen in elk land zou de detectie en insluiting van infectieziekten verbeteren voordat ze wereldwijde noodsituaties worden.
  • Behandel de sociale en structurele determinanten van besmettelijke ziekten.[ Armoede, ondervoeding, overbevolkte huisvesting, beperkte toegang tot schoon water en sanitaire voorzieningen, en genderongelijkheid verhogen de kwetsbaarheid voor besmettelijke ziekten. Hulpprogramma's die deze onderliggende factoren aanpakken in combinatie met specifieke gezondheidsinterventies zullen waarschijnlijk duurzamere resultaten opleveren.
  • Bevorderen van de eigendom van het land en de overgangsplanning. De steun moet worden ontworpen om de afhankelijkheid in de loop van de tijd te verminderen door de lokale capaciteit te vergroten, de binnenlandse financiering voor gezondheid te versterken en landen te ondersteunen door de overgang van donorsteun naar zelfvoorziening. Gavi's cofinancieringsmodel en de landencoördinatiemechanismen van het Global Fund bieden nuttige templates, maar transitieplanning moet systematischer en beter worden ingezet.
  • Bevorderen van wereldwijde samenwerking en beleidsaanpassing.[ Infectieziekten respecteren geen grenzen en geen enkel land kan in zijn eentje duurzame ziektebestrijding bereiken. Internationale hulp moet multilaterale coördinatie ondersteunen op het gebied van ziektebewaking, grensoverschrijdende uitbraakrespons, harmonisatie van de regelgeving en de ontwikkeling van mondiale normen voor antimicrobiële toepassingen en pandemieparaatheid.

Conclusie: De zaak van de duurzame verbintenis

Het bewijs dat in de afgelopen decennia is verzameld van internationale gezondheidszorg is duidelijk: wanneer voldoende gefinancierd en goed uitgevoerd, redt hulp levens, vermindert het lijden en versnelt de vooruitgang in de richting van het doel van het uitroeien van de meest gevaarlijke besmettelijke ziekten ter wereld. De uitroeiing van pokken staat als een permanente herinnering aan wat wereldwijde samenwerking kan bereiken. De bijna-uitroeiing van polio, de dramatische vermindering van malariasterfte, de uitbreiding van HIV-behandeling tot miljoenen mensen die anders zouden zijn gestorven, en de immunisatie van een miljard kinderen tegen vaccin-voorkomende ziekten zijn allemaal verworvenheden die onmogelijk zouden zijn geweest zonder aanhoudende internationale hulp.

Toch blijven deze prestaties onvolledig. Miljoenen blijven sterven elk jaar aan ziekten die te voorkomen of behandelbaar zijn met bestaande instrumenten. Politieke instabiliteit, zwakke gezondheidssystemen, financieringstekorten, en opkomende bedreigingen zoals antimicrobiële resistentie vormen ernstige obstakels voor verdere vooruitgang. Het doel van een wereld vrij van de last van grote besmettelijke ziekten is haalbaar, maar het zal duurzame politieke wil, voldoende financiële middelen, en een strategische aanpak die leert van zowel successen als mislukkingen.

Internationale hulp is geen permanente oplossing op zich, maar het uiteindelijke doel moet zijn elk land in staat te stellen zijn eigen ziektebestrijdingsprogramma's te financieren en te beheren, waardoor de afhankelijkheid van externe hulp in de loop der tijd wordt verminderd.Maar voor de nabije toekomst zal hulp een essentieel onderdeel blijven van de wereldwijde inspanningen ter bestrijding van besmettelijke ziekten, met name voor de armste en meest kwetsbare bevolkingsgroepen.

World Health Organization Infectional Diseases Presentatie