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Le rôle de la santé publique dans la lutte contre les maladies tropicales négligées
Les maladies tropicales négligées (MNT) représentent l'un des défis mondiaux les plus persistants et les plus solubles de notre temps en matière de santé.Ce groupe diversifié d'infections parasitaires, bactériennes et virales se développe dans des conditions tropicales et subtropicales, affectant plus de 1,7 milliard de personnes dans le monde.Le terme «négligé» reflète une réalité historique : ces maladies ont reçu relativement peu de financement de la recherche, d'attention médiatique ou de priorité politique, malgré les immenses souffrances et les pertes économiques.Les populations vivant dans la pauvreté avec un accès limité à l'eau potable, à l'assainissement et aux soins de santé sont touchées de manière disproportionnée, créant un cycle vicieux où la maladie perpétue la pauvreté et la pauvreté perpétue la maladie.
Au-delà des impacts directs sur la santé, les maladies non transmissibles coûtent chaque année des milliards de dollars en perte de productivité, en réduction du niveau d'instruction et en augmentation des dépenses de santé. Les enfants atteints de helminthes transmis par le sol souffrent de déficiences cognitives qui limitent leur potentiel futur. Les adultes défigurés par la filariose lymphatique ou la lèpre sont confrontés à des stigmates qui les excluent de la vie communautaire et des opportunités économiques.
Comprendre les maladies tropicales négligées
L'Organisation mondiale de la santé reconnaît actuellement 20 maladies et groupes de maladies comme des maladies non transmissibles, dont l'ulcère de Buruli, la maladie de Chagas, la dengue et le chikungunya, la dracunculose (maladie de la teigne deguinée), l'échinocoque, les trématodiases d'origine alimentaire, la trypanosomiase humaine africaine (maladie du sommeil), la leishmaniose, la lèpre (Hansen’ maladie de la sclérose en plaques), la filariase lymphatique (elephantiasis), le mycétome, l'onchocerciose (cécité de l'eau), la rage, la schistosomiase (fièvre des escargots), les helminthiaseses transmises par le sol (vers intestinaux), l'enveinage des serpents, la taéniasis/cysticercose, le trachome et les lacets.
Ces vers intestinaux nuisent au développement physique et cognitif des enfants, contribuent à l'anémie des femmes enceintes et réduisent la productivité des adultes. La schistosomiase affecte plus de 200 millions de personnes, causant une inflammation chronique de la vessie, des intestins, du foie et des reins, avec des cas graves entraînant un cancer de la vessie et une insuffisance rénale. La filariose lymphatique, transmise par les moustiques, provoque un gonflement douloureux et défigureur des membres et des organes génitaux, touchant environ 120 millions de personnes dans 72 pays. Le trachome, principale cause infectieuse de cécité, a rendu aveugle environ 1,9 million de personnes et menace la vue de 150 millions d'autres personnes.
Pourquoi sont-ils appelés "négligés" ?
Bien que le VIH/sida, la tuberculose et le paludisme aient recueilli des fonds internationaux importants, une attention particulière et un engagement politique importants, les maladies non transmissibles ont été largement négligées pendant des décennies. Entre 2000 et 2010, les maladies non transmissibles ont reçu moins de 1 % des fonds mondiaux de recherche et développement en santé par rapport à leur fardeau de maladie. Cette négligence n'a pas été accidentelle. Les maladies non transmissibles touchent principalement les populations ayant une voix politique limitée et un pouvoir économique limité.
Les maladies non transmissibles causent des handicaps chroniques, des défigurements et des troubles cognitifs chez les enfants, ce qui réduit le niveau d'instruction et les revenus à vie. Les adultes atteints de maladies non transmissibles chroniques ne peuvent pas travailler de façon productive, appauvrissant davantage les familles et les communautés. La stigmatisation associée à des conditions telles que la lèpre ou la filariose lymphatique entraîne l'exclusion sociale, la discrimination et des problèmes de santé mentale.
Le fardeau mondial en chiffres
Les maladies non transmissibles sont endémiques dans 149 pays, où la charge la plus lourde est concentrée en Afrique subsaharienne, en Asie du Sud-Est et en Amérique latine. Ensemble, elles représentent environ 26 millions d'années de vie avec un handicap par an. L'impact économique est tout aussi lourd : les maladies non transmissibles coûtent chaque année aux économies en développement environ 5-7 milliards de dollars en perte de productivité et en coûts directs de soins de santé.
Stratégies fondamentales de santé publique dans la lutte contre les maladies non transmissibles
Les approches en matière de santé publique sont multiples, combinant interventions préventives, traitement curatif et améliorations environnementales à long terme. Cinq stratégies clés constituent l'épine dorsale des efforts mondiaux, chacune adaptée aux contextes locaux et aux besoins spécifiques de la maladie.
Administration de masse des médicaments (MDA)
La MDA est l'un des outils de santé publique les plus efficaces et les plus rentables contre les TNT. La stratégie consiste à distribuer des médicaments à dose unique à des populations à risque entière, quel que soit l'état de l'infection, à intervalles réguliers. Cette approche réduit le réservoir d'infection dans les communautés, interrompt les cycles de transmission et prévient de nouvelles infections. Pour la filariose lymphatique, une combinaison d'ivermectine et d'albendazole est utilisée chaque année.
Les campagnes de MDA ont souvent touché des dizaines de millions de personnes en une seule série, et en 2022 seulement, plus de 1,5 milliard de traitements ont été distribués pour les maladies non transmissibles à l'échelle mondiale. L'ampleur et la logistique sont remarquables : les médicaments doivent être transportés dans des villages éloignés, entreposés dans des conditions appropriées et administrés par des distributeurs communautaires formés qui vont de porte en porte ou qui établissent des points de distribution dans les écoles et les centres de santé.
Contrôle des vecteurs
Les mouches noires transmettent l'onchocerciose. Les mouches noires transmettent la leishmaniase. Les insectes triatamines transmettent la maladie de Chagas. Les organismes de santé publique mettent en œuvre une gamme de mesures de lutte contre les vecteurs : moustiquaires imprégnées d'insecticide, pulvérisations résiduelles à l'intérieur, gestion environnementale pour réduire les sites de reproduction, lutte biologique à l'aide de poissons larvivoreux et mesures de protection personnelle comme les répulsifs.
La lutte contre la maladie de Chagas a été considérablement réduite en Amérique latine grâce à la pulvérisation de résidus intérieurs et à l'amélioration des logements qui éliminent les habitats des insectes triatomiques. La lutte contre la dengue s'est avérée plus difficile, mais les approches de gestion intégrée des vecteurs qui combinent réduction des sources, la larvicidation et l'éducation publique ont montré des succès dans la réduction de la transmission dans des pays comme Singapour et Cuba.
Eau, assainissement et hygiène (WASH)
L'accès à l'eau propre et à un assainissement adéquat est essentiel pour prévenir de nombreux TNT. Les latrines réduisent la contamination du sol par les oeufs de helminthe, préviennent les infections à la tordeuse, à l'ascarias et à la trichurie. L'approvisionnement en eau sécuritaire prévient la maladie des vers de la guinée et réduit la transmission de la schistosomiase.
En Éthiopie, les interventions combinées de MDA et WASH ont réduit de façon drastique la prévalence du trachome de 40 % à moins de 5 % dans certains districts. Au Yémen, les programmes d'assainissement total dirigés par les communautés ont réduit les infections à helminth transmises par les sols. L'intégration des programmes WASH et NTD est une priorité de santé publique, reconnue dans la feuille de route de l'OMS pour la lutte contre le TND comme essentielle à l'élimination durable.
Éducation en matière de santé et changement de comportement
Les agents de santé enseignent aux gens à éviter de nager dans l'eau infestée par les escargots, à porter des chaussures pour prévenir l'infection par le ver à l'hameçon, à utiliser les moustiquaires de façon uniforme, à laver les mains avec du savon à des moments critiques et à reconnaître les premiers signes de maladie.
Les personnes qui comprennent les risques, mais qui ne disposent pas des ressources ou du soutien social nécessaire pour changer des habitudes profondément enracinées, sont souvent les éléments les plus difficiles à maîtriser. Les croyances culturelles sur la cause des maladies peuvent être en conflit avec des explications biomédicales.
Surveillance et surveillance
Les autorités de santé publique utilisent des enquêtes sur les sites sentinelles, des enquêtes actives, des rapports de cas passifs et des tests de diagnostic rapide pour recueillir des données. Ces informations guident les décisions concernant la date à laquelle arrêter le MDA, qu'il s'agisse de changer de stratégie ou d'intensifier les efforts. Le programme mondial de lutte contre la maladie des CDC aide les pays à renforcer leurs capacités de surveillance, y compris l'utilisation de systèmes d'information géographique pour cartographier les points chauds des maladies et les applications de téléphones mobiles pour la communication de données en temps réel.
L'un des plus grands défis de la surveillance des maladies non transmissibles est l'absence d'outils de diagnostic fiables. De nombreux cas d'infection non transmissibles sont diagnostiqués en fonction de symptômes cliniques, qui peuvent être non spécifiques ou ne se présenter qu'à des stades avancés.
Impact des initiatives en santé publique
Les efforts déployés par la santé publique contre les maladies non transmissibles ont produit des résultats historiques qui démontrent le pouvoir d'une action mondiale coordonnée. La maladie du ver de Guinée, autrefois endémique dans 20 pays d'Afrique et d'Asie, est actuellement en voie d'éradication. En 1986, on estimait à 3,5 millions de cas. En 2023, on n'a signalé que 14 cas humains, grâce à une surveillance communautaire, à des récompenses en espèces pour les cas signalés, à l'éducation sanitaire et à la fourniture d'eau potable.
En 2000, on estime que 1,5 milliard de personnes ont besoin de traitement pour le trachome; en 2023, ce nombre est tombé à 100 millions; la transmission de l'onchocerciose a été interrompue en Colombie, en Équateur, au Guatemala et au Mexique; en Inde, la lèpre a été éliminée en 2005 en tant que problème de santé publique, la prévalence étant passée de 5,7 millions de cas en 1983 à moins de 100 000 aujourd'hui, ce qui démontre qu'avec des ressources suffisantes, la volonté politique et l'engagement communautaire, les maladies non transmissibles peuvent être conquises.
Études de cas par pays
Au Népal, l'élimination de la filariose lymphatique a été réalisée par huit cycles de MDA combinés à la lutte antivectorielle et à l'engagement communautaire, qui ont touché plus de 15 millions de personnes à risque, avec des taux de couverture supérieurs à 80 % dans la plupart des districts.
Au Maroc, la transmission de l'onchocerciose a été interrompue après 17 ans de distribution annuelle d'ivermectine. Le Maroc est devenu le premier pays d'Afrique à éliminer l'onchocerciose en 2016.Le programme a été intégré au système de soins de santé primaires, avec des agents sanitaires locaux responsables de la distribution et de la surveillance des médicaments.
L'approche intégrée de la maladie de Chagas au Brésil et au #8217, comprenait la lutte contre les vecteurs par pulvérisation à l'intérieur des résidus, le dépistage du sang pour prévenir la transmission de transfusions, l'amélioration des logements pour éliminer les habitats des insectes triatomiques et l'éducation sanitaire.
Au Vietnam, la filariose lymphatique a été éliminée par une combinaison de MDA et de contrôle vectoriel. Le Vietnam est devenu le premier pays d'Asie du Sud-Est à parvenir à l'élimination en 2018, démontrant que même des cadres limités en ressources peuvent réussir avec un engagement politique fort et la participation de la communauté.
Défis liés au contrôle des TND
Malgré des progrès remarquables, d'importants obstacles demeurent sur la voie de l'élimination et de l'éradication.
Financement et volonté politique
Les programmes de lutte contre la tuberculose et le paludisme sont fortement tributaires des donateurs extérieurs, notamment le Foreign, Commonwealth and Development Office du Royaume-Uni, la Fondation Bill & Melinda Gates et l'USAID. Toutefois, le financement de la santé mondiale est devenu de plus en plus compétitif et les maladies non transmissibles reçoivent toujours une fraction des ressources allouées au VIH/sida, à la tuberculose et au paludisme.
Chaque dollar investi dans le contrôle des TNT rapporte environ 25-50 $ en avantages économiques grâce à une productivité accrue, à une réduction des coûts de soins de santé et à un meilleur niveau d'instruction. Mais ces rendements s'accumulent sur des décennies, alors que les coûts sont immédiats.
Résistance aux médicaments et lacunes dans le traitement
La résistance aux antilmintiques, bien que peu répandue, est une préoccupation croissante. La dépendance excessive à un nombre limité de médicaments augmente le risque de développement de la résistance. Pour la schistosomiase, le praziquantel est le seul médicament efficace disponible. Pour les helminthes transmis par le sol, l'albendazole et le mébendazole sont utilisés presque exclusivement. Pour l'onchocerciase, l'ivermectine est le traitement primaire.
La recherche sur les nouveaux médicaments et les traitements alternatifs est urgente. L'initiative « Médicaments contre les maladies négligées » (DNDi) a été à l'avant-garde de cet effort, développant de nouveaux traitements pour la leishmaniose, la maladie du sommeil et la maladie de Chagas. Cependant, le pipeline de développement des médicaments reste mince, et les incitations du marché pour les entreprises pharmaceutiques à investir dans les médicaments anti-TND sont faibles.
Changement climatique et urbanisation
Le changement climatique modifie la répartition géographique des TNT à transmission vectorielle. La dengue se développe dans des régions tempérées qui étaient auparavant trop froides pour les moustiques Aedes. La schistosomiase peut se propager à des altitudes plus élevées en Afrique de l'Est à mesure que les températures augmentent. La leishmaniase apparaît dans de nouvelles régions d'Amérique du Sud.
L'urbanisation, en particulier lorsqu'elle n'est pas planifiée, crée des aires de reproduction idéales pour les vecteurs et augmente la transmission des maladies.Les logements en foule, les mauvaises conditions sanitaires et l'approvisionnement insuffisant en eau dans les établissements informels facilitent la propagation de la dengue, du chikungunya et des helminthes transmis par les sols.
Faiblesse des systèmes de santé
De nombreux pays endémiques ont des systèmes de santé fragiles caractérisés par des pénuries de personnel qualifié, des chaînes d'approvisionnement inadéquates, une mauvaise gestion des données et des capacités limitées en laboratoire. Les programmes de lutte contre la toxicomanie ont souvent été mis en œuvre en tant qu'initiatives verticales et autonomes financées par des donateurs extérieurs.
L'intégration du contrôle des maladies non transmissibles dans les soins de santé primaires est essentielle pour assurer la durabilité à long terme, ce qui signifie que les agents de santé communautaires doivent être formés pour diagnostiquer et traiter les maladies non transmissibles en plus d'autres affections communes, notamment les médicaments antituberculeux sur les listes de médicaments essentiels, intégrer la surveillance des maladies non transmissibles dans les systèmes d'information sanitaire de routine et financer les activités liées aux maladies non transmissibles par le biais des budgets nationaux plutôt que de dépendre entièrement de donateurs extérieurs.
Lacunes diagnostiques
Un diagnostic précis est fondamental pour un contrôle efficace des MNT, mais beaucoup d'ATN manquent d'outils de diagnostic fiables, abordables et faciles à utiliser. La microscopie nécessite des techniciens formés et du matériel de laboratoire. Le diagnostic clinique est souvent inexact. Les tests sérologiques ne font pas la distinction entre les infections passées et actuelles. Des tests diagnostiques rapides existent pour certains MNT mais ne sont pas largement disponibles pour d'autres.
Orientations futures : La voie de l'élimination et de l'élimination
La feuille de route de l'OMS pour les maladies non transmissibles, no 8217;s 2021-2030, fixe des objectifs ambitieux : au moins 100 pays auront éliminé au moins une maladie non transmissibles d'ici 2030, le nombre de personnes nécessitant un traitement sera réduit de 90 % et les systèmes de santé nationaux auront la capacité de maintenir le contrôle des maladies non transmissibles sans soutien extérieur.
Intégration avec la couverture universelle de la santé (CSU)
L'intégration des soins de santé non transmissibles dans les services de santé courants améliore l'accès, réduit la stigmatisation et améliore la durabilité. La formation des agents de santé communautaires pour diagnostiquer et traiter les maladies non transmissibles en plus d'autres affections communes élargit la portée des soins de santé primaires.
Plusieurs pays ont déjà pris des mesures dans ce sens, le Ghana a intégré le dépistage des maladies non transmissibles dans son programme de planification et de services de santé communautaires, l ' Éthiopie a intégré le traitement des maladies non transmissibles dans son programme de vulgarisation sanitaire, le Rwanda a inclus des indicateurs des maladies non transmissibles dans son système d ' information sur la gestion de la santé, qui fournit des modèles à suivre pour d ' autres pays endémiques.
Innovation en diagnostics, médicaments et vaccins
Les nouveaux médicaments sont nécessaires pour combattre la résistance émergente et raccourcir les cours de traitement. Les vaccins prometteurs pour la leishmaniose, la schistosomiase et la tordeuse sont en cours d'essais cliniques, offrant ainsi le potentiel de protection à long terme.
L'Observatoire mondial de la recherche et du développement en santé de l'OMS suit les progrès réalisés dans ces domaines et met en évidence les lacunes qui exigent une attention particulière. La Coalition pour les innovations en matière de préparation aux épidémies a élargi son champ d'action pour y inclure les maladies non transmissibles. Le Fonds mondial a commencé à investir dans les diagnostics et les traitements des maladies non transmissibles.
Renforcer les partenariats et l'engagement communautaire
La Déclaration de Londres sur les maladies non transmissibles, lancée en 2012, a permis de créer des partenariats sans précédent entre les pays endémiques, les donateurs, les sociétés pharmaceutiques et les ONG. Cette coalition a mobilisé des milliards de dollars en dons de médicaments et en soutien aux programmes.
La prise en charge par la communauté est essentielle au succès à long terme : les comités de santé des villages, les programmes de santé scolaire, les distributeurs de médicaments communautaires et les éducateurs de pairs jouent tous un rôle essentiel dans la MDA, la surveillance et le changement de comportement; la participation des communautés à la planification, à la mise en oeuvre et au suivi renforce la confiance, répond aux préoccupations locales et garantit que les interventions sont adaptées à la culture; dans de nombreux contextes, l'engagement communautaire a été la différence entre succès et échec.
La santé et les données numériques
Les technologies numériques offrent des outils puissants pour accélérer le contrôle des maladies non transmissibles. Les applications de téléphones mobiles permettent aux travailleurs de la santé communautaire d'enregistrer les ménages, de suivre la distribution des médicaments et de signaler les événements indésirables en temps réel.
Plusieurs pays utilisent déjà efficacement les outils numériques. Le Népal utilise une application mobile pour le suivi de la filariose lymphatique MDA. L'Ouganda utilise le SIG pour la cartographie de la schistosomiase. L'Éthiopie utilise des dossiers de santé électroniques pour la surveillance des TNT. Ces innovations démontrent le potentiel de la santé numérique pour transformer le contrôle des TNT.
Maintenir l'élimination et prévenir la réémergence
Pour que l'élimination soit efficace, il faut une surveillance continue, une capacité d'intervention rapide et un investissement public continu. Les maladies peuvent réapparaître si la surveillance s'affaiblit, si la lutte antivectorielle est négligée ou si les mouvements de population introduisent des infections dans les régions endémiques.
Les pays qui ont éliminé les maladies non transmissibles doivent maintenir de solides systèmes de santé, poursuivre la surveillance et être prêts à réagir aux épidémies. L'OMS a mis en place des processus de vérification de l'élimination de la filariose lymphatique, de l'onchocerciose, du trachome et des lacets, qui exigent des pays qu'ils fassent preuve d'une surveillance et d'une capacité d'intervention soutenues.
Conclusion
Les maladies tropicales négligées continuent de menacer la santé et les moyens de subsistance de milliards de personnes, mais la santé publique a prouvé que des progrès sont possibles. Grâce à des stratégies coordonnées, notamment l'administration massive de drogues, la lutte contre les vecteurs, l'amélioration de l'eau et de l'assainissement, l'éducation sanitaire et une surveillance rigoureuse, le fardeau des maladies non transmissibles a été considérablement réduit dans de nombreuses régions.
Toutefois, les défis qui demeurent exigent une attention et un engagement renouvelés.Les déficits de financement, la résistance aux médicaments, les changements climatiques, la faiblesse des systèmes de santé et les conflits menacent tous d'inverser les acquis qui ont été réalisés.La voie à suivre exige l'intégration du contrôle des maladies non transmissibles dans les cadres de santé plus larges, la promotion de l'innovation dans les diagnostics et les traitements, le renforcement des partenariats mondiaux et l'autonomisation des collectivités pour prendre en main leur santé.
La lutte contre les maladies non transmissibles est l'un des investissements les plus rentables dans la santé mondiale, offrant des rendements qui vont bien au-delà de la réduction des maladies. C'est une lutte pour la dignité, les opportunités et le potentiel humain.