Fondations historiques : des soins informels à la médecine professionnelle

Au début du XIXe siècle, les soins médicaux étaient essentiellement une affaire domestique. Les familles s'appuyaient sur les remèdes à domicile, les sages-femmes et les pratiquants itinérants. Les hôpitaux existaient principalement dans les villes portuaires comme aumelles pour les malades indigents, souvent dirigés par des ordres religieux ou des sociétés caritatives. Il n'y avait pas d'éducation médicale normalisée; de nombreux médecins apprirent par l'apprentissage et les lois sur les licences étaient faibles ou inexistantes. Le gouvernement fédéral ne jouait presque aucun rôle, laissant les questions de santé aux États et aux localités, qui ne faisaient généralement que peu de choses si les épidémies ne menaçaient pas le commerce.

À la fin des années 1800, les hôpitaux commencèrent à perdre leur image de maison pauvre et à devenir des centres de chirurgie et de soins actifs. Pourtant, l'accès demeura profondément inégal. Afro-Américains, Amérindiens et Blancs ruraux n'avaient souvent pas accès à des médecins formés. Les femmes étaient exclues de la plupart des écoles de médecine jusqu'aux années 1850, quand quelques institutions pionnières ouvrirent leurs portes.

Les dislocations économiques de la fin du XIXe siècle et du début du XXe siècle – industrialisation, urbanisation et vagues d'immigration – ont mis en évidence les insuffisances d'un système purement privé. Les progressistes et les syndicats ont commencé à réclamer une assurance sociale, y compris une couverture de santé. Cependant, l'opposition des médecins, des compagnies d'assurance et des entreprises a bloqué à plusieurs reprises les propositions d'assurance-maladie nationale.

Transformations du XXe siècle : L'augmentation des programmes d'assurance et des programmes gouvernementaux

Assurance-employeur et le boom d'après-guerre

Le gouvernement fédéral, désireux d'éviter l'inflation, a plafonné les salaires mais a permis aux employeurs d'offrir des avantages sociaux, y compris l'assurance maladie, pour attirer des travailleurs rares. Cette lacune a été codifiée par des exonérations fiscales : les primes payées par l'employeur ne sont pas considérées comme un revenu imposable pour les employés, ce qui a fait de l'assurance maladie une prestation bon marché et avantagée par l'impôt.

Ce système a permis aux employeurs d'offrir des plans généreux aux travailleurs hautement qualifiés tout en offrant une couverture minimale aux autres. Les compagnies d'assurance ont fait concurrence en offrant des primes plus faibles à des groupes plus sains, en faisant preuve de discrimination quant aux prix des soins de santé. Entre-temps, les dépenses hors de la poche ont chuté de façon spectaculaire pour les travailleurs assurés, en alimentant la demande d'hôpitaux et de nouvelles technologies médicales. Le gouvernement fédéral a investi beaucoup dans la recherche biomédicale par l'entremise des National Institutes of Health et de la Hill-Burton Act de 1946, subventionnant la construction d'hôpitaux dans les zones mal desservies.

Medicare et Medicaid : Programmes gouvernementaux de référence

Au début des années 1960, la pression politique s'était développée pour que le gouvernement fédéral puisse agir. Le président Lyndon B. Johnson , le programme de la Grande Société, en est arrivé à son terme. En 1965, après des décennies d'échecs, le Congrès a promulgué le titre XVIII (Medicare) et le titre XIX (Medicaid) de la Loi sur la sécurité sociale. Medicare a assuré une assurance maladie quasi universelle aux Américains âgés de 65 ans et plus, financée par des impôts et des primes. Medicaid a créé un partenariat fédéral-état pour couvrir certains groupes à faible revenu – principalement les enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées.

Les hôpitaux et les médecins ont investi dans des équipements et des procédures coûteux, faisant souvent double emploi avec les ressources au sein des collectivités. Les dépassements de coûts sont rapidement devenus un problème chronique. Le Congrès a réduit à maintes reprises les taux de paiement ou ajouté des mesures de contrôle des coûts, mais les facteurs sous-jacents – intensité technologique, paiement à l'acte et fragmentation administrative – sont restés largement intacts. De plus, les programmes ont laissé un écart considérable : les adultes sans enfants, ou ceux dont les revenus dépassent les seuils de Medicaid, mais en dessous du seuil de pauvreté, n'avaient pas d'option publique.

La révolution des soins gérés et son retour sur le dos

Les organismes de soins de santé (OSM) ont cherché à contrôler les coûts en intégrant les assurances et la prestation des soins primaires, en utilisant les services de garde d'enfants et en préautorisant les visites de spécialistes. La Loi de 1973 sur les OMH prévoyait des subventions et des prêts fédéraux pour lancer le modèle, et les soins gérés étaient devenus dominants sur le marché privé dans les années 1990. Les promoteurs ont soutenu que les OMH réduisaient les soins inutiles et aligneraient les mesures incitatives en matière de prévention.

Le paysage contemporain : les défis sociaux persistants

Disparités d'accès

Malgré l'expansion de Medicare, Medicaid et la loi de 2010 sur les soins abordables, les États-Unis demeurent la seule nation riche sans couverture sanitaire universelle.L'accès aux soins est fortement stratifié par la race, l'ethnicité, la géographie et le revenu.Les Afro-Américains et les Américains hispaniques sont beaucoup plus susceptibles d'être non assurés que les Américains blancs, et même lorsqu'ils sont assurés, ils sont souvent confrontés à des coûts de couverture plus élevés et à un nombre moins élevé de choix de fournisseurs. Selon la Kaiser Family Foundation, les adultes noirs n'ayant pas été assurés dans des États qui n'ont pas étendu Medicaid en vertu de l'ACA sont disproportionnéement susceptibles de tomber dans l'écart de couverture (les revenus sont trop élevés pour les Medicaid traditionnels mais trop faibles pour les plans de change subventionnés.

Coût et coût abordable

Les dépenses de santé aux États-Unis sont beaucoup plus élevées que dans tout autre pays, tant en termes de taux de croissance par habitant qu'en pourcentage du PIB (environ 17 à 18 % ces dernières années). Pourtant, ces dépenses n'achètent pas de meilleurs résultats; sur de nombreuses mesures, comme l'espérance de vie et la mortalité infantile, les États-Unis sont en retard par rapport aux pays pairs. Les coûts élevés découlent d'un ensemble complexe de facteurs : frais généraux administratifs (les coûts liés à la facturation et aux assurances représentent environ 8 % des dépenses totales), systèmes de paiement fragmentés qui exigent de multiples assureurs et programmes gouvernementaux, prix élevés des médicaments et des instruments médicaux et structure de remboursement à l'acte qui incite à la survaleur.

Lacunes dans la couverture de l'assurance

Bien que l'ACA ait réduit le taux de couverture non assurée de plus de 16 % en 2010 à moins de 9 % en 2016, les gains de couverture ont été bloqués et partiellement inversés dans certains États. Environ 30 millions d'Américains n'ont toujours pas de couverture. Beaucoup d'Etats non assurés ont refusé d'étendre Medicaid en vertu de l'ACA – un choix politique qui laisse les adultes en dessous de 100 % du niveau de pauvreté fédéral inéligibles aux subventions de Medicaid ou de primes. Même parmi les assurés, des problèmes persistent : les régimes dits « kkinny » avec des franchises très élevées et des réseaux étroits laissent beaucoup de personnes sous-assurées, c'est-à-dire qu'ils sont techniquement couverts mais ne peuvent pas se permettre d'utiliser leur couverture.

Variations de la qualité des soins de santé

La médecine américaine est capable de réaliser des réalisations extraordinaires : chirurgies de pointe, traitements de précision pour le cancer et soins rapides contre les traumatismes. Pourtant, la qualité est très inégale entre les régions, les hôpitaux et les pratiques médicales.L'Institut of Medicine (Institut of Medicine) a établi un rapport de 2001 qui ne recommande des soins que 60 % du temps. La même procédure, comme un contournement coronaire ou un remplacement conjoint, peut avoir des résultats très différents selon l'endroit où elle est effectuée. Les minorités raciales et ethniques reçoivent des soins de qualité inférieure même après avoir contrôlé la situation d'assurance et la gravité de la maladie, un indicateur flagrant de partialité implicite et d'inégalité systémique.

Débats de politique générale et voie à suivre

La loi sur les soins abordables et son arrière-math

La loi sur les soins abordables (ACA) de 2010 a été la plus importante réforme de la santé aux États-Unis depuis 1965. Elle a élargi la couverture par l'assurance privée subventionnée sur les échanges d'État, un mandat individuel exigeant la plupart des Américains d'avoir une assurance, une expansion de Medicaid aux adultes gagnant jusqu'à 138 % du niveau de pauvreté, et une multitude de règlements du marché (question garantie, évaluation communautaire, prestations de santé essentielles).La loi a réussi à couvrir environ 20 millions de personnes supplémentaires, mais elle a aussi attiré une opposition politique féroce.Les contestations juridiques et un Congrès sous contrôle républicain en 2017 ont éliminé la sanction individuelle du mandat, bien que la couverture reste largement intacte. Entre-temps, de nombreux États ont expérimenté des dérogations pour modifier leurs programmes Medicaid, ajoutant des exigences de travail ou des primes—politiques qui réduisent souvent l'inscription.

Le rôle des déterminants sociaux

Un consensus croissant reconnaît que les soins de santé ne représentent qu'une fraction des résultats en matière de santé.Les déterminants sociaux – revenu, éducation, logement, nutrition, emploi et environnement communautaire – sont estimés à environ 80 % des résultats en matière de santé.Le système de soins de santé américain, fortement axé sur les interventions médicales, a largement ignoré ces facteurs. Cependant, les expériences récentes menées avec -- les examens des besoins sociaux liés à la santé par les fournisseurs et les partenariats entre les plans de santé et les organisations communautaires montrent des promesses.Par exemple, certains plans de soins gérés par Medicaid couvrent maintenant les aides au logement pour les membres sans-abri souffrant de maladies chroniques.

Enseignements tirés de l'histoire

La trajectoire des soins de santé américains nous enseigne deux leçons importantes. Premièrement, les réformes progressives peuvent réaliser des gains importants mais rarement résoudre des problèmes structurels. Medicare et Medicaid ont aidé des millions de personnes mais ont laissé un système fragmenté qui se bat toujours avec les coûts et l'équité. L'ACA a élargi la couverture mais n'a pas abordé les incitations sous-jacentes au paiement ou les gaspillages administratifs. Deuxièmement, le pouvoir politique et la dépendance au chemin de la vie comptent énormément. Le système d'assurance basé sur l'employeur, profondément ancré par les subventions fiscales et les attentes de l'employeur, rend difficile la réforme radicale.

Conclusion : L'ordre du jour inachevé

Le système de santé américain est le fruit de son histoire, qui combine des composantes publiques et privées qui apportent des soins extraordinaires à certains, sans compter qu'il en manque beaucoup. Ses origines dans la médecine du 19e siècle laissez-faire, sa transformation au cours du 20e siècle en un modèle d'assurance basé sur l'employeur, et ses filets de sécurité publique incomplets ont laissé un héritage de coûts élevés, d'inégalités de qualité et d'inégalités persistantes. Les défis sociaux de l'accès, de l'accessibilité, des écarts d'assurance et des variations de qualité ne sont pas nouveaux, mais ils se sont intensifiés à mesure que la population vieillit, que les maladies chroniques prolifèrent et que les inégalités de revenus se creusent.