Table of Contents
فهم التحول من نهج عقابية إلى نهج الصحة العامة
ففي معظم القرن العشرين، كانت سياسة المخدرات في جميع أنحاء العالم تسودها الحظر والتجريم والإصرار المستمر على الامتناع عن العمل كنتيجة مقبولة فقط بالنسبة للأشخاص الذين يستخدمون المواد، غير أن هذا النهج أدى إلى سلسلة من النتائج غير المقصودة: السجن الجماعي، وانتشار الأمراض المعدية من خلال الإبر المشتركة، ووصم الأفراد الذين يلتمسون المساعدة، وتجاهل أزمة سوداء جعلت من المخدرات أكثر خطورة.
ومن بين هذه الأزمة، برزت مسألة الحد من الضرر، وهي نموذج يعيد استخدام المادة ليس كإخفاق أخلاقي وإنما كواقع صحي عام يتطلب استجابات عملية تستند إلى الأدلة، وبدلا من أن تتطلب وقفا فوريا لاستخدام المخدرات، تركز استراتيجيات الحد من الضرر على التقليل إلى أدنى حد من الآثار الصحية والاجتماعية والقانونية المترتبة على ذلك الاستخدام، وكل ذلك في الوقت الذي تحترم فيه استقلالية الفرد وكرامته.
الروتين التاريخي والدور الحفاز للوباء الوبائي للإيدز
ولم تنبثق الحركة الحديثة للحد من الضرر من النظرية الأكاديمية أو المبادرة الحكومية، بل ولدت على الخطوط الأمامية لحالة طوارئ الصحة العامة، وفي أوائل الثمانينات، بدأ وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في تدمير مجتمعات الأشخاص الذين يحقنون المخدرات، ولا سيما في مدن مثل نيويورك وأمستردام وادينبرغ، وكانت الاستجابة السائدة في الوقت نفسه هي تكثيف إنفاذ القانون والحفاظ على متطلبات العلاج من جانب العاملين في مجال مكافحة الأمراض.
وقد أنشئ أول برنامج رسمي لتبادل الإبر والمحاقن في هولندا في عام 1984 من قبل اتحاد متعاطي المخدرات بالتعاون مع الصيدليين المحليين، وكان المنطق بسيطا ومقنعا: إذا كانت معدات الحقن المعقمة متاحة، فإن الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات بالحقن سيكونون أقل احتمالا لتقاسم الإبر، وينخفض انتقال الفيروس، وكانت النتائج المبكرة مضللة في نهاية المطاف، حيث تستقر هذه المواد من بين المدن.
وفي الولايات المتحدة، واجهت الحركة معارضة سياسية شرسة، وأنشئت أول خطة وطنية ممولة تمويلاً عاماً في تاكوما، واشنطن، في عام 1988، بقيادة عمل مسؤول الصحة العامة ديف بورشاس، وكانت هناك برامج مماثلة سارية في مدينة نيويورك وسان فرانسيسكو وسياتل، ولكنها كانت تعمل تحت التهديد المستمر بالعمل القانوني وتخفيض التمويل، وقد تم في عام 1988 فرض حظر اتحادي على استخدام أموال دافعي الضرائب لبرامج تبادل الإبر.
كما أدى وباء الإيدز إلى ابتكارات أخرى للحد من الضرر، بما في ذلك توزيع الرفالات على نطاق واسع، ومجموعات المبيضات لتنظيف الإبر، ووضع برامج اتصال تلبي احتياجات الناس حيث كانوا، وأرست هذه الجهود المبكرة الأساس لتحول أوسع في النموذج الصحي العام يشمل في نهاية المطاف العلاج بمساعدة الأدوية، ومواقع الاستهلاك الخاضعة للإشراف، وتوزيع نالوكسون.
المبادئ الأساسية التي يُسترشد بها في ممارسات الحد من الضرر
إن الحد من الضرر ليس مجرد قائمة من التدخلات؛ بل هو إطار فلسفي يتحدى العديد من الافتراضات التي تقوم عليها السياسة التقليدية في مجال المخدرات؛ فهم هذه المبادئ أساسي لتقدير سبب اتخاذ الحد من الضرر أشكاله، ولماذا يكون فعالا جدا ومثيرا للجدل، وتعترف المنظمات، مثل الرابطة الدولية للحد من الأضرار والائتلاف الوطني للحد من الأضرار، على نطاق واسع بالعناصر الأساسية التالية.
الممارسة العملية على علم الأحياء
ويبدأ الحد من الضرر بالاعتراف بأن تعاطي المخدرات سمة مستمرة في المجتمع البشري، وقد كان موجودا عبر الثقافات والفترات التاريخية، ومحاولات القضاء عليه بشكل ثابت، ومن منظور الصحة العامة، يكون من الأثمر قبول هذا الواقع والتركيز على الحد من الأضرار المرتبطة بتعاطي المخدرات بدلا من السعي إلى تحقيق الهدف غير القابل للاستدامة المتمثل في عالم خال من المخدرات، وهذا الازدحام لا يعني التغاضي عن حالات الوفاة أو التشجيع على استعمال المخدرات؛
الإنسانية واحترام الكرامة الفردية
ويتمثل مبدأ أساسي ثان في الالتزام بمعاملة الأشخاص الذين يتعاطيون المخدرات بكرامة واحترام، ويرفض الحد من الضرر الوصمة وعدم الإنسانية اللذين يميزان في كثير من الأحيان سياسة المخدرات والتداول العام، ويُنظر إلى الأفراد الذين يتعاطيون المخدرات باعتبارهم وكلاء قادرين على اتخاذ القرارات على أساس ظروفهم واحتياجاتهم، وليس على أنهم غير قادرين أخلاقيا أو غير قادرين على الاختيار الرشيد، وهذا المبدأ له آثار عملية: فخدمات الحد من الضرر عادة ما تكون غير مصمة.
صنع القرار استناداً إلى الأدلة
ويرتكز هذا الالتزام على البحوث العلمية والبيانات الختامية، ويقيَّم بدقة التدخلات التي لا تثبت الفعالية، ويجري تعديلها أو التخلي عنها، وقد كان هذا الالتزام بالأدلة حاسما في بناء حالة الحد من الضرر في مواجهة المعارضة السياسية، وعندما يزعم المعارضون أن توفير الإبر العقيمة يشجع على استعمال المخدرات، يمكن للمدافعين أن يشيروا إلى عقود من البحوث التي تبين أن مقدمي الرعاية الوطنية يقللون من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية دون زيادة تواتر الإصابة بالعدوى، وعندما يتم الاعتداء على بيانات الاستهلاك.
التعاون مع الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات
ومن أبرز الملامح لحركة الحد من الضرر تركيزها على إشراك الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات في تصميم الخدمات وتقديمها، وهذا المبدأ، الذي كثيرا ما يلخصه شعار " لا شيء لنا بدوننا " ، يعترف بأن الأشخاص الذين لديهم خبرة لا يمكن تكراره من خلال التدريب السريري وحده، وأن المنظمات التي يقودها الأقران، واتحادات متعاطي المخدرات، والمجالس الاستشارية المجتمعية تكفل كفاءة الخدمات ثقافيا، وتستجيب لاحتياجات العالم الحقيقي، والسلطة الأرضية.
العدالة الصحية والعدالة الاجتماعية
ويعطي الحد من الضرر الأولوية صراحة للسكان المهمشين الذين يواجهون ضررا غير متناسب من تعاطي المخدرات وسياسات المخدرات العقابية، ويشمل ذلك الأشخاص الذين يعانون من التشرد والأقليات العرقية والإثنية، والعاملون في مجال الجنس، والأشخاص الذين يشاركون في نظام العدالة الجنائية، ويستهدف الحد من الضرر، بالتركيز على أكثر الفئات تعرضا للخطر، الحد من الفوارق الصحية التي كثيرا ما تتفاقم بسبب النهج المحظورة، ويتزايد الاعتراف بأن عدسات الإنصاف هذه أساسية لممارسة الصحة العامة الفعالة في مختلف المجالات التي تتجاوز نطاق استخدام المواد.
التدخلات الرئيسية للحد من الأضرار والأدلة خلفها
ويشمل الحد من الأضرار طائفة متنوعة من الاستراتيجيات، كل منها مصمم حسب مواد محددة، وطرق الإدارة، وبيئات المخاطر، وتمثل التدخلات التالية العناصر الأكثر تنفيذا ودراية على نطاق واسع لمجموعة أدوات الحد من الضرر.
برامج الإبرة والإنجاب
ولا تزال برامج الرعاية الصحية الوطنية توفر معدات حقن معقمة للأشخاص الذين يتعاطون المخدرات بالحقن، إلى جانب خيارات التخلص الآمن من الحقن المستعملة، بالإضافة إلى الفائدة المباشرة من الحد من تقاسم الإبر، فإن هذه البرامج الفرعية لا تزال تشكل نقاط اتصال حاسمة بالنسبة للخدمات الصحية، بما في ذلك اختبار الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد جيم، والتحصين، والرعاية بالإصابة بالإصابة، والإحالة إلى العلاج من الإدمان.
العلاج التنيني الشبيه
(أ) العلاج المضلل المضاد للفيروسات العكوسة، الذي يعرف أيضاً باسم العلاج بمساعدة الأدوية، ينطوي على استخدام أدوية شبائية طويلة المفعول مثل الميثادون وبوبرينورفين لإدارة الإدمان على الأفيون، وتثبيت هذه الأدوية الكيمياء الدماغية، وتقليص الرافعات، وتعطيل الآثار الهضمية للطب غير المشروع، وتسمح للأفراد بالانخراط في الرعاية الصحية والعمالة والخدمات الاجتماعية دون استمرارية.
Naloxone Distribution Programs
ووفقاً لما ذكره نالوكسون هو دواء يُعَدُّ بسرعة جرعة زائدة من الأفيون عن طريق تزييف الأفيون من مُستقبِلات في الدماغ، ولا يوجد فيه احتمال للإساءة ولا تأثير في الأشخاص الذين لم يُقبلوا الأفيون، مما يجعله أداة مثالية للحد من الضرر، فبرامج توزيع نالوكسون تُدرب الأشخاص الذين يستخدمون المخدرات، وأسرهم، وأعضاء المجتمع المحلي على التعرف على علامات الإفراط في التوزيع وإدارة الدواء.
مواقع الاستهلاك الإشرافية
(أ) أن مواقع الاستهلاك المشرف عليها، المعروفة أيضاً باسم مراكز الوقاية من الجرعات المفرطة أو غرف استهلاك المخدرات، توفر بيئة نظيفة ومتحكمة يمكن فيها للأفراد استخدام مواد ملوثة مسبقاً تحت إشراف موظفين مدربين، وتوفر هذه المواقع معدات معقمة، وتدخلاً طبياً في حالات الإفراط في الجرعة، وتُحال إلى العلاج، والسكن، والخدمات الاجتماعية، وتُفتح أول مجموعة من المواد الكيميائية في برن بسويسرا في عام 1986.
خدمات مراقبة المخدرات
ويسمح فحص المخدرات، المعروف أيضا باسم اختبار المخدرات أو اختبار الحبوب، للأفراد بتحليل موادهم للقدرات والزنان والملوثات مثل الفرنتانيل، ويزيد من شيوع هذه الخدمات في المهرجانات الموسيقية وأماكن الحياة الليلية في أوروبا وأمريكا الشمالية، وقد أنشئت بعض مواقع الإنذار الثابتة في مدن مثل فانكوفر وتورونتو.
التوعية والتثقيف بين الأقران
وتوظف البرامج التي يقودها الأقران أشخاصاً ذوي خبرة حية في مجال تعاطي المخدرات من أجل توفير التعليم وتوزيع الإمدادات وربط الأفراد بالخدمات، وهذه البرامج متجذرة في مبدأ الحد من الضرر للتعاون، وقد أثبتت فعاليتها الكبيرة في الوصول إلى الفئات السكانية المهمشة التي قد تفتقر إلى الثقة في مؤسسات الرعاية الصحية التقليدية، ويمكن للعاملين في مجال التوعية بداء الأقران أن يقدموا معلومات موثوقة عن ممارسات الحقن الأكثر أمانا، والرعاية بالإصابة، والوقاية من الجرعات المفرطة، والصحة الجنسية، كما يعملون كوسطاء الموثوق بهم، مما يساعد على سد الفجوة القائمة على الدوام بين نظم الرعاية الصحية في مجال مكافحة المخدرات.
التنفيذ العالمي ودراسات الحالات الإفرادية على المستوى القطري
وقد كان اعتماد استراتيجيات الحد من الضرر متباينا في جميع أنحاء العالم، شكله إيديولوجيا سياسية، ومواقف ثقافية، وهياكل أساسية للرعاية الصحية، وطبيعة أسواق المخدرات المحلية، ويكشف بحث تجارب مختلف البلدان عن إمكانيات وقيود نهج الحد من الضرر.
البرتغال: إزالة الجريمة والاستثمار الصحي
وقد تكون البرتغال هي أكثر الحالات التي يُذكر فيها النجاح في الحد من الضرر، ففي عام 2001، لم تجرم البرتغال حيازة واستخدام جميع المخدرات للاستهلاك الشخصي، مما أدى إلى نقل المسؤولية عن نظام العدالة الجنائية إلى نظام الصحة، وقد رافق هذا التغيير القانوني توسعا هائلا في خدمات الحد من الضرر والعلاج، بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية وخدمات العلاج، والدعم النفسي - الاجتماعي، وقد انخفضت معدلات الوفيات المتصلة بالمخدرات من حوالي 80 في المائة سنويا في أواخر التسعينات إلى أقل من عام 2015.
سويسرا: استراتيجية الأربعة للإصابة
وقد اعتمدت سويسرا سياسة شاملة بشأن " أربعة أركان " للمخدرات في أوائل التسعينات، وتوازن الوقاية والعلاج والحد من الضرر وإنفاذ القانون، وقد كان محور النهج المتبع في سويسرا هو العلاج بمساعدة الهيروين، الذي يوفر الهيروين المستحضر تحت إشراف طبي للأفراد الذين يعانون من نقص حاد في الإدمان على الأفيون، وقد تبين أن أفضل التقنيات المتاحة لتحسين الصحة البدنية والعقلية، والحد من معدل الوفيات الناجمة عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في عام 1990، وتثبيت نسبة السكن بين السكان الذين سبق لهم أن أصيبوا بمرض شديد.
كندا: في الموقع وتوسيع نطاق الخدمات
وقد برزت كندا كزعيم عالمي في مجال الحد من الضرر، وهو ما يرجع إلى حد كبير إلى أزمة الجرعات المفرطة في كولومبيا البريطانية، حيث إن موقع الاستهلاك في فانكوفر الذي أُفتتح في عام 2003 بعد سنوات من المعارك القانونية، والذي قضى منذ ذلك الحين أكثر من 3.6 ملايين زيارة دون جرعة زائدة واحدة، وقد دُرست الدراسة على نطاق واسع، كما أن الأدلة تدعم فعالية هذا الموقع، وفي عام 2016، سنت الحكومة الكندية مشروع القانون جيم-2 الذي يبسط عملية الموافقة على الازدهار.
الولايات المتحدة: التقدم المحرز في مجال الاستقطاب
وتعطي الولايات المتحدة صورة أكثر تعقيدا، إذ أن أعلى معدل للوفيات الناجمة عن الجرعات الزائدة في العالم، وهو ما يحركه أساساً الأفيونيات الاصطناعية مثل الفينتانيل، بينما لا يزال الحد من الضرر يُحرز في السنوات الأخيرة، إلا أنه لا يزال مُقَلَّما سياسياً وغير مُنفَّذ، وقد أعيد التمويل الاتحادي لبرامج خدمات المحاقن في عام 2016 بعد حظر متعدد السنوات، ولكن العديد من الولايات تقيد أو تمنع هذه البرامج.
التحديات والنزعات العنصرية والرأس البري
ورغم فعالية الحد من الضرر التي ثبتت فعاليتها، لا تزال تواجه عقبات كبيرة، فالأكثر استمراراً لها هو الوصم الذي يظهر في المواقف العامة، والخطابات السياسية، والسياسات المؤسسية، وكثيراً ما يُتهم الحد من تعاطي المخدرات أو يرسل رسالة مفادها أن تعاطي المخدرات مقبول، ويدفع رجال الدين بأن التركيز على الحد من الضرر بدلاً من تشجيع الامتناع عن معالجة الأسباب الجذرية للإدمان، مثل التسبب في حدوث أضرار، والتعافي من الفقر.
ولا تزال الحواجز القانونية والسياسية كبيرة، ففي بلدان مثل روسيا، حيث يُجرَّم تعاطي المخدرات بشدة، ويُعتبر الحد من الضرر عمليا غير موجود، يواجه الأشخاص الذين يتعاطون المخدرات بالحقن معدلات مرتفعة للغاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية والوفاة المفرطة في الجرعة، وحتى في البلدان التي لديها سياسات داعمة، كثيرا ما يكون التمويل للحد من الضرر غير كافٍ وغير مستقر، وقد أدى وباء البيوتادايين في عام 19 إلى تعطيل العديد من الخدمات، ولكنه عجل أيضا باعتماد نماذج إيصال الخدمات عن بعدات المتنقلة، مما قد يثبت أنه قيّد من فرص الوصول إلى زيادة فرص الوصول إلى زيادة عدد السكان الذين يعانون من الخدمات.
ومن المرجح أن تشكل عدة اتجاهات مستقبل الحد من الضرر، أولها الاندماج في الرعاية الصحية الرئيسية، حيث إن توفير خدمات الحد من الضرر في مجالات الرعاية الأولية، وإدارات الطوارئ، والمراكز الصحية في المستشفيات يمكن أن يقلل من الوصم، ويحسن استمرار الرعاية، ويصل إلى الأفراد الذين قد لا يلتمسون المساعدة، والثاني هو توسيع نطاق الخدمات التي يقودها الأقران والتي تستند إلى المجتمع المحلي والتي ثبتت فعاليتها في إشراك الفئات المهمشة، والثالث هو اعتماد تكنولوجيات جديدة قبل إجراء فحص المخدرات عن بعد.
وأخيرا، لا يزال الزخم العالمي وراء الحد من الضرر آخذا في الازدياد، وقد أدرج مكتب الأمم المتحدة المعني بالمخدرات والجريمة الحد من الضرر في توجيهاته التنفيذية، ودعاة الاتحاد الدولي لسياسات المخدرات إلى اتباع نهج للصحة العامة إزاء سياسة المخدرات، حيث إن المواد الجديدة تبرز وتتطور أزمة الجرعات المفرطة، فإن مبادئ الحد من الضرر - الناتج عن النتائج البشرية - والإرادة القائمة على الأدلة لا تزال أساسية لإنقاذ الأرواح، والحد من المعاناة، وتعزيز مبدأ المساواة في الصحة.
خاتمة
وقد نضج الحد من الضرر من مجموعة من التدخلات الطارئة التي تولدت من أزمة الإيدز إلى نموذج شامل للصحة العامة، مع وجود قاعدة قوية من الأدلة، ووصل عالمي، فوجود مبادئها الأساسية، وروح إنسانية، وممارسة قائمة على الأدلة، وتعاونها، وقابلية المساواة في الصحة، هو إطار لسياسة المخدرات التي تعطي الأولوية للنتائج على الأيديولوجية، وتعيش على الرموز، وتعالج التدخلات التي تحدد الحد من الضرر، من العقبات التي تنجم عن انتشار المواد المخدرة إلى حد كبير.