المؤسسات التاريخية: من الرعاية غير الرسمية إلى الطب المهني

ولم يبرز نظام الرعاية الصحية الأمريكي من مخطط واحد، بل إنه ينمو بصورة عضوية على مدى قرنين، ويتكون من تغيير المعايير الاجتماعية، والقوى الاقتصادية، والحلول السياسية، وفي أوائل القرن التاسع عشر، كانت الرعاية الطبية في معظمها مسألة محلية، وكانت الأسر تعتمد على سبل الانتصاف المنزلية، والقابلات، والسفر إلى " الممارسين الجائرين " ، وكانت المستشفيات موجودة أساساً في مدن الميناء باعتبارها منازل للمرضى الوباء، وكثيراً ما تكون الطب العاديين.

ومع تقدم القرن، بدأ ارتفاع نظرية الجراثيم والطب العلمي في تغيير الممارسة، حيث كانت الرابطة الطبية الأمريكية التي شكلت في عام 1847 ودفعت إلى التعليم والترخيص الأكثر صرامة، وفي أواخر عام 1800، بدأت المستشفيات تحجب صورتها السيئة وتصبح مراكز للجراحة والرعاية الحادة، ومع ذلك ظلت فرص الحصول على خدمات غير متكافئة، وفي كثير من الأحيان لم يكن لدى الأمريكيين الأصليين والبيئات الريفية من ذوي الإعاقة إمكانية الوصول إلى الأطباء المدربين.

وقد أدت عمليات الانقطاع الاقتصادي التي حدثت في أواخر القرن التاسع عشر وفي أوائل القرن العشرين، والتصنيع، والتحضر، وموجات الهجرة إلى ظهور عدم كفاية نظام خاص محضة، وقد بدأت الولايات المتحدة في الدعوة إلى التأمين الاجتماعي، بما في ذلك التغطية الصحية، إلا أن معارضة الأطباء وشركات التأمين ومصالح الأعمال التجارية قد أعاقت مراراً مقترحات التأمين الصحي الوطني، وخلافاً للدول الأوروبية التي سنت نظماً عالمية في أوائل القرن العشرين، فقد حافظت الولايات المتحدة على نهج أساسي.

20th Century Transformations: The Rise of Insurance and Government Programs

التأمينات التي يقدمها أرباب العمل والمنبوذين بعد الحرب

وقد جاء أهم تطور في تمويل الرعاية الصحية الأمريكية، من ناحية عرضية، من مراقبة الأجور خلال الحرب العالمية الثانية. وقد سعت الحكومة الاتحادية إلى تجنب التضخم، والأجور المستغلة، ولكنها سمحت لأرباب العمل بتقديم استحقاقات هامشية، بما في ذلك التأمين الصحي، لجذب العمال الشحيحة، وقد تم تدوين هذه الثغرة لاحقا من خلال الإعفاءات الضريبية: فلم تعد الأقساط المدفوعة من أرباب العمل دخلا خاضعا للضريبة بالنسبة للموظفين، مما يجعل التأمين الصحي في حالة فائدة من السوق رخيصة.

وقد أدى هذا النظام إلى تغطية الملايين، ولكنه خلق أيضاً عيوب هيكلية، وربط الرعاية الصحية بمركز العمل، وترك العاطلين عن العمل، والعاملين لحسابهم الخاص، والعمال في الشركات الصغيرة الضعيفة، وحفز أرباب العمل على تقديم خطط سخية للعمال ذوي المهارات العالية، مع توفير الحد الأدنى من التغطية للغير، وتنافست شركات التأمين بتقديم أقساط أقل إلى الفئات الصحية، مما أدى إلى تمييز أسعار ضد المرضى بصورة فعالة.

Medicare and Medicaid: Landmark Government Programs

وقد أدى الضغط السياسي الذي بدأ في أوائل الستينات إلى اتخاذ إجراءات اتحادية، وقد اغتنمت هذه اللحظة خطة الرئيس ليندون ب. جونسون الكبرى، وفي عام 1965، وبعد عقود من المحاولات الفاشلة، أصدر الكونغرس الباب الثامن عشر (ميديكاير) والباب التاسع عشر (ميديكاد) من قانون الضمان الاجتماعي، حيث قدمت وزارة الرعاية التأمين الصحي شبه العالمي للأمريكيين الذين يبلغون من العمر 65 عاماً فما فوق، بتمويل من الضرائب وأقساط الدخل.

كما أن الميديكا والمعاونة تحسنت بشكل كبير إمكانية وصول المستفيدين منها إلى الخدمات الصحية، كما أن معدلات دخول المسنين إلى المستشفيات قد ارتفعت، كما أن معدلات الوفيات الناجمة عن الظروف التي يمكن معالجتها قد انخفضت أيضاً، ولكن البرامج التي تعجل بتضخم تكاليف الرعاية الصحية، وإلغاء القيود المفروضة على الأسعار وتشجيع مقدمي الخدمات على تقديم الفواتير إلى عدد أكبر من الخدمات، كما أن المستشفيات والأطباء الذين يستثمرون في معدات وإجراءات باهظة التكلفة، وكثيراً ما يصبحون من الأمور مسألة مزمنة.

ثورة الرعاية المُديرة وخلفيتها

ونظراً لأن التكاليف التي تتكبدها الشركات في السبعينات والثمانينات، تحول أرباب العمل والمؤمنون إلى رعاية مدارة، فقد كانت منظمات الصيانة الصحية تهدف إلى التحكم في تكاليف التأمين والتوليد، باستخدام نظام الرعاية الأولية، وتأهيل الزيارات المتخصصة، وقد قدم قانون عام 1973 المتعلق بمراكز الرعاية الاجتماعية في الولايات المتأخرة منح وقروضاً على المستوى الاتحادي لضرب النموذج، كما أن الرعاية التي تديرها في التسعينات قد أصبحت تهيمن على السوق الخاصة.

The Contemporary Landscape: Persistent Social Challenges

أوجه التفاوت في الوصول

وعلى الرغم من التوسعات التي شهدتها وزارة الرعاية، ومؤسسة المعونة الطبية، وقانون الرعاية بأسعار ميسورة لعام 2010، فإن الولايات المتحدة لا تزال الدولة الغنية الوحيدة التي لا تغطيها الصحة العالمية، حيث أن الوصول إلى الرعاية يغلب عليه بشدة العرق، والإثنية، والجغرافيا، والدخل، حيث أن معدلات الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في البلدان الأفريقية والأمريكيين المنحدرين من أصل إسباني تتجاوز بكثير المعدلات المسجلة في البلدان الأمريكية، بل وحتى عندما تكون هذه المؤسسات مؤمنة، فإنها غالباً تواجه تكاليف أعلى من حيث أسعار الصرف().

التكلفة والقدرة على تحمل التكاليف

ويزيد الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة كثيراً عما هو عليه في أي بلد آخر، سواء من حيث نصيب الفرد أو كحصة من الناتج المحلي الإجمالي (حوالي 17 إلى 18 في المائة في السنوات الأخيرة)، غير أن هذا الإنفاق لا يشتري نتائج أفضل؛ ويتسبب في حدوث مشاكل في الحجم الإجمالي للديون، مثل العمر المتوقع ووفيات الرضع، وتتخلف الولايات المتحدة عن سداد التكاليف، وتنشأ تكاليف كبيرة عن مجموعة معقدة من العوامل: التكاليف الإدارية العامة (النقصان والتكاليف المتصلة بالتأمين)

جيم - غلاف التأمين

وفي حين أن قانون مكافحة الفساد قد قلل من معدل التأمين غير المؤمَّن من أكثر من 16 في المائة في عام 2010 إلى أقل من 9 في المائة بحلول عام 2016، فإن مكاسب التغطية قد توقفت وتراجعت جزئياً في بعض الولايات، ولا يزال نحو 30 مليون أمريكي يفتقرون إلى التغطية، كما أن العديد من الأسر غير المؤمَّنة تترك تغطية طبية في إطار خيار السياسة العامة للتحالفات الزراعية - التي تترك البالغين دون 100 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي غير مؤهلين للحصول على مساعدة طبية أو إعانات مالية محدودة " .

التفاوت في نوعية الرعاية الصحية

وفي الوقت نفسه، فإن الطب الأمريكي قادر على إجراء عمليات جراحية غير عادية، وعلاجات دقيقة للسرطان، والرعاية السريعة للصدمات، غير أن الجودة غير متكافئة إلى حد كبير بين المناطق والمستشفيات، وممارسات الأطباء، حيث لم يُعالج سوى عدد من الحالات التي بلغها نظام الرعاية الصحية في عام 2001، حيث كان مرضاً مفتقراً إلى نوعية عالية، حيث كان يتحكم في نوعية الرعاية الاجتماعية، ويُثبت أنهما يُستخدمان على نطاق واسع، ويُستخدمان، ويُساء استخدام خدمات الرعاية في المستشفيات.

مناقشة السياسات والطريق إلى الأمام

قانون الرعاية الميسورة وما بعده

وقد كان قانون الرعاية الميسورة لعام 2010 أهم إصلاح صحي في الولايات المتحدة منذ عام 1965، حيث إن توسيع نطاق التغطية من خلال تأمين خاص مدعوم بالتبادلات القائمة على الدولة، وهو ولاية فردية تتطلب من معظم الأمريكيين الحصول على التأمين، وتوسيع نطاق المعونة الطبية لتشمل البالغين الذين يكسبون ما يصل إلى 13.8 في المائة من مستوى الفقر، وبقيت مجموعة من اللوائح التنظيمية للسوق (المسألة المضمونة، وتقدير حجم المجتمع، والاستحقاقات الصحية الأساسية).

دور المحددات الاجتماعية

ونظراً لأن توافق الآراء المتزايد على أن الرعاية الصحية لا تمثل سوى جزء من النتائج الصحية، فإن العوامل الاجتماعية المحددة للدخل والتعليم والتغذية والعمالة والبيئة المجتمعية تقدر أن تؤدي إلى تحقيق نسبة 80 في المائة تقريباً من النتائج الصحية، وأن نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة، الذي يركز تركيزاً شديداً على التدخلات الطبية، قد تجاهل هذه العوامل إلى حد كبير، غير أن التجارب الأخيرة التي أجريت على عمليات فحص " الاحتياجات الاجتماعية المتصلة بالصحة " التي يقوم بها مقدمو الخدمات والشراكات بين الخطط الصحية والمنظمات المجتمعية تظهر عدم المساواة.

دروس من التاريخ

إن مسار الرعاية الصحية الأمريكية يُدرس درسين هامين، أولاً، يمكن للإصلاحات التدريجية أن تحقق مكاسب كبيرة، ولكن نادراً ما تحل المشاكل الهيكلية، وقد ساعدت الميديكا والميدييد على الملايين، ولكنها تركت نظاماً مجزأاً لا يزال يكافح بالتكلفة والإنصاف، فتفاهمات الوكالة الموسعة لا تعالج حوافز الدفع الأساسية أو النفايات الإدارية، أما الثاني فهو أن القوة السياسية والتبعية للمسارات يجعل من الصعب إصلاح المستشفيات.

الاستنتاج: جدول الأعمال غير المنجز

إن نظام الرعاية الصحية الأمريكي هو نتاج من تاريخه - وهو مزيج رائع من العناصر العامة والخاصة التي تقدم رعاية استثنائية إلى البعض بينما تفشل دول أخرى كثيرة، وتتسبب أصوله في الطب العازل في القرن التاسع عشر، وتتحوله خلال القرن العشرين إلى نموذج تأمين قائم على أرباب العمل، وتترك شبكات الأمان العامة غير كاملة تراثاً من ارتفاع التكاليف، وعدم المساواة في النوعية، وعدم المساواة المستمر.