أثر قانون الرعاية الصحية الميسورة على الرعاية الصحية والمجتمع الأمريكيين

وقد تم التوقيع على قانون الرعاية الميسورة المعروف باسم " أوباما للرعاية " في آذار/مارس 2010 الذي يمثل الإصلاح الأكثر شمولا لنظام الرعاية الصحية الأمريكي منذ إنشاء منظمة الرعاية الطبية والميدكا في عام 1965، وقبل أن يُعرف قانون التأمين الصحي، كان عشرات الملايين من الأمريكيين يفتقرون إلى التأمين الصحي، وكانت حالات الحرمان من التغطية بالنسبة للظروف القائمة سابقاً أمراً روتينياً، كما أن تكاليف الرعاية الصحية آخذة في الارتفاع بمعدلات غير مستدامة.

الأحكام الأساسية لقانون الرعاية الميسورة التكلفة

قانون مكافحة المخدرات قانون معقد يضم عناصر متعددة مترابطة، آلياته الأساسية تهدف إلى توسيع نطاق التغطية وإصلاح أسواق التأمين وتحسين تقديم الرعاية الصحية، فهم هذه الأحكام ضروري لتقييم أثر القانون.

التوسع في تقديم المعونة الطبية

وفقاً لـ (أ.أ.أ) طلب من الولايات توسيع نطاق أهلية الميدك لجميع البالغين الذين لديهم دخل يصل إلى 13.8 في المائة من مستوى الفقر الاتحادي، لكن حكم المحكمة العليا لعام 2012 في الاتحاد الوطني للأعمال التجارية المستقلة ضد سيبيليوس جعل توسيع نطاق التغطية بالولايات الاختيارية، وحتى عام 2025، اعتمدت 40 ولاية بالإضافة إلى مقاطعة كولومبيا التوسع، حيث وسعت نطاق التغطية إلى ملايين من البالغين ذوي الدخل المنخفض.

سوق التأمين الصحي والدعم

وقد أنشأت الرابطة مراكز للتأمين الصحي تقوم على أساس الدولة وتيسرها على المستوى الاتحادي (التبادل) حيث يمكن للأفراد والأعمال التجارية الصغيرة مقارنة وشراء خطط صحية خاصة، وتتاح الائتمانات الضريبية قبل المرحلة الابتدائية (المنح) على نطاق متصاعد للأسر المعيشية التي تتراوح دخلها بين 100 في المائة و 400 في المائة من القوات البرية، وقد وسع قانون خطة الإنقاذ الأمريكية لعام 2021 بشكل مؤقت نطاق الإعانات وجعلها متاحة لمن يكسبون أكثر من 400 في المائة من رسوم الإنتاج.

حماية المشروطة القائمة سابقا

ويحظر أحد أكثر الأحكام شعبية على شركات التأمين حرمان شركات التأمين من التغطية أو فرض أقساط أعلى بسبب الظروف الصحية القائمة مسبقاً، كما تمنع هذه الحماية الحياة والحدود السنوية للدولار على الاستحقاقات الصحية الأساسية، وقبل أن يكون لدى الوكالة الأسترالية للضمان الاجتماعي ما يقدر بـ 27 في المائة من البالغين دون سن الخامسة والستين شرط يمكن أن يؤدي إلى إنكار أو ارتفاع معدلات الإصابة، وقد وفرت هذه القاعدة سلاماً في العقل للملايين، ولا سيما الذين يعانون من أمراض مزمنة أو إعاقات أو تاريخاً من السرطان.

الولاية الفردية ومسؤولية أرباب العمل

ولضمان مشاركة الأفراد الصحيين في مجموعة المخاطر، شملت ولاية فردية تتطلب من معظم الأمريكيين الحصول على تغطية صحية أو دفع غرامة، وقد ألغى قانون التخفيضات الضريبية والعمل لعام 2017 فعلياً العقوبة التي تبدأ في عام 2019، ولكن الولاية نفسها لا تزال قائمة، وعلى الرغم من إلغاء العقوبة، فإن التسجيل لم ينهار كما توقع البعض، وتتطلب ولاية صاحب العمل من شركات تبلغ فيها 50 موظفاً أو أكثر من الموظفين المكافئين للتفرغ أن تقدم لهم عقوبات على حد أدنى.

الإعانات الصحية الأساسية والرعاية الوقائية

وحددت الرابطة عشر فئات من الاستحقاقات الصحية الأساسية التي يجب أن تغطيها جميع الخطط الفردية والخطط الخاصة بالمجموعات الصغيرة غير المعزوة، بما في ذلك العلاج في المستشفيات، والعقاقير الوصفية، ورعاية الأمومة، وخدمات الصحة العقلية، وخدمات طب الأطفال، وبالإضافة إلى ذلك، يتطلب القانون خططاً خاصة لتغطية الخدمات الوقائية الموصى بها مثل التحصينات، والفحص بالسرطان، وتقديم المشورة في مجال منع الحمل دون تقاسم التكاليف، ويشير تقرير عن الكشف عن العلامات العقارية من الأكاديمية الوطنية للطب إلى أن هذه الأحكام قد تحسنت.

الأثر على الوصول إلى الرعاية الصحية وتغطيتها

تخفيض المعدل غير المؤمَّن عليه

معدل التغطية في الولايات المتحدة قد أدى إلى ارتفاع غير مؤمن عليه إلى انخفاضات تاريخية، وفقاً لمكتب تعداد السكان الأمريكي، انخفض المعدل غير المؤمّن من 16 في المائة عام 2010 (48.6 مليون شخص) إلى 8.6 في المائة في عام 2021 (28.2 مليون) قبل أن يرتفع قليلاً إلى 9.2 في المائة في عام 2023 بسبب تغيرات في معدلات التلقيح الطبي والسياسات العامة

التغييرات في فرص الحصول على الرعاية

وترجمت زيادة التغطية إلى تحسينات قابلة للقياس في الوصول إلى الخدمات، وخلصت الدراسات المنشورة في " الشؤون الصحية و]JAMA ] إلى أن التوسع في تقديم الأدوية يرتبط بزيادة احتمال وجود مصدر عادي للرعاية، وانخفاض معدلات الرعاية المتأخرة بسبب التكلفة، وارتفاع معدلات الفحص الوقائي مثل الأدوية المصورة والمستعمرة.

التغطية للسكان الضعفاء

وقد استفاد من هذه الفئة من الفئات المهمشة تاريخياً بشكل غير متناسب، وانخفض المعدل غير المؤمن عليه بالنسبة للأمريكيين من أصل أفريقي من 20.6 في المائة في عام 2010 إلى 11.5 في المائة في عام 2019، وبالنسبة لللاتينيين، كان الانخفاض من 32.6 في المائة إلى 19.9 في المائة، كما استفاد الشباب البالغون من العمر 19-25 استفادة كبيرة من الحكم الذي يسمح لهم بالبقاء في خطط والديهم حتى سن 26 سنة، مما أدى إلى استبدالهم بنسبة النصف تقريباً من خطة الحماية المؤقتة.

الأثر على تكاليف الرعاية الصحية والقدرة على تحمل التكاليف

النمو في مجال الرعاية الصحية

تقييم تأثيرات الوكالة على التكاليف معقد، تباطأ نمو الإنفاق الصحي الوطني بعد عام 2010، لكن عوامل مثل الركود الكبير، والشيخوخة الديمغرافية، وتسعير المخدرات، أدت أيضاً أدواراً، وخلص مكتب الميزانية الكونجرس إلى أن الوكالة خفضت العجز الاتحادي خلال العقد الأول بمبلغ يقدر بـ 200 بليون دولار، وذلك أساساً من خلال خفض الإنفاق في الحساب الطبي والإيرادات الجديدة، ومع ذلك، فإن نظام الرعاية الصحية يظل أكثر النماذج تكلفة في العالم، حيث يتجاوز تكاليف الرعاية الأخرى.

رسوم الطوابق وتكاليف خارج الورق

وشهدت أقساط السوق تقلبات كبيرة، وشهدت السنوات الأولى زيادات في عدد من المبادلات الحكومية، ويعزى ذلك جزئيا إلى الانتقاء السلبي وعدم التيقن، ولكن بعد عام 2018، استقر نمو الأقساط، ووردت تقارير مؤسسة كايزر للأسرة أن متوسط أقساط القياس في عام 2024 كان أعلى بنسبة 5 في المائة تقريبا من الاتجاهات السنوية السابقة للإيرادات، وزادت التكاليف غير القابلة للتحصين

التوسع في استخدام الأدوية وآثارها على التكاليف

وقد ارتبط التوسع في تقديم المعونة الطبية بتخفيض تكاليف الرعاية غير المعوضة للمستشفيات والعيادات، وتظهر البيانات الواردة من رابطة المستشفيات الأمريكية أن التوسع في الولايات شهد انخفاضا في تكاليف الرعاية غير المعوضة بنسبة تتراوح بين 20 و30 في المائة في السنوات القليلة الأولى، كما أن الدول التي زادت أيضا من عبء الرعاية الخيرية وتحسين الأداء المالي للمستشفيات، ولا سيما بالنسبة للمستشفيات الريفية، مما ساعد على تثبيت مقدمي خدمات شبكة الأمان، رغم أن إغلاق المستشفيات الريفية لا يزال يمثل مشكلة حتى في الولايات الموسعة.

الآثار الاجتماعية والاقتصادية والاجتماعية

الإنصاف والتفاوت في مجال الصحة

وحاول المكتب سد الثغرات في النتائج الصحية على طول الخطوط العرقية والإثنية والاجتماعية - الاقتصادية، وتشير دراسات عديدة إلى أن التوسع في التغطية يخفض التفاوت في الحصول على الرعاية ومعدلات الفحص، على سبيل المثال، دراسة في مجال بحوث الخدمات الصحية - - وجدت أن التوسع في المعونة الطبية يضيق الفجوات العنصرية في فحص السرطان بنسبة 30 في المائة، ومع ذلك، لا تزال هناك تفاوتات كبيرة في مستويات التراكم المزمن للمرض، والوفاة، والدخل.

صحة المرأة

(أ) تحسين إمكانية حصول المرأة على الخدمات الصحية، وتتطلب ولاية الخدمات الوقائية تغطية زيارات المرأة الجيدة، ووسائل منع الحمل، ودعم الرضاعة الطبيعية، والفحص عن العنف المنزلي دون تقاسم التكاليف، وقد تبين من البحوث التي أجراها معهد غوتماشير أن الإنفاق على وسائل منع الحمل الشفهية انخفض بنسبة 40 في المائة بعد التنفيذ، كما أن شركات التأمين التي كانت تحمل أقساط رعاية أعلى من نسبة الرجال.

إدارة الأمراض المزمنة والرعاية الوقائية

ومن خلال القضاء على تقاسم التكاليف للعديد من الخدمات الوقائية وتعزيز برامج إدارة الأمراض المزمنة، شجعت الرابطة على الكشف المبكر عن الظروف وإدارتها على نحو أفضل مثل ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والكولسترول العالي، وأشارت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها إلى أن الاستثمار في صناديق الوقاية والصحة العامة قد انخفض في كثير من الأحيان من خلال برامج مجتمعية مدعومة بميزانية لوقف التدخين، والوقاية من التقادم، ومبادرات خفض الإصابة بأمراض القلب، 2020.

خدمات التشريد في مجال الصحة العقلية والمواد الفرعية

و طلب مكتب مكافحة المخدرات من خدمات الصحة العقلية و الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المخدرات كاستحقاقات صحية أساسية و التعادل بين الصحة العقلية والجسدية، كانت خطوة بارزة نحو إزالة الوصمة من الرعاية الصحية العقلية، وتظهر الدراسات أنه بعد أن حصل عدد أكبر من المصابين بأمراض عقلية على خدمات، وخلال وباء الأفيون، ساعد التقييم الآسيوي على توسيع نطاق العلاج من الاضطرابات الناجمة عن تعاطي المواد الأفيونية، رغم أن الثغرات في العلاج لا تزال شديدة.

الآثار الاقتصادية وسوق العمل

العمالة والأجور وتأثير الأعمال

وقد تنبؤت هذه الفئة بأن المشروع سيدمر الأعمال التجارية الصغيرة ويقلل من العمالة الكاملة، وترسم الأدلة التجريبية صورة أكثر دقة، ولكن تعريف صاحب العمل للخيارات غير المتكررة الذي يمتد 30 ساعة أدى إلى قيام بعض الشركات بتعديل الجداول الزمنية أو ساعات العمل القصوى، ولكن الأثر العام على مجموع العمالة كان صغيرا، وقد وجد مكتب الميزانية في الكونغرس أن معدلات العمالة المنخفضة بنسبة 0.7 في المائة من إجمالية على مدى العقد الأول، ويرجع ذلك أساسا إلى أن بعض العمال اختاروا سنوات سابقة من الخدمة

تحويل صناعة الرعاية الصحية

وقد عجلت الرابطة بالتحول من الرعاية القائمة على الحجم إلى الرعاية القائمة على القيمة، حيث زادت منظمات الرعاية الطبية التي يمكن حسابها لتشمل أكثر من 10 ملايين مستفيد بحلول عام 2022، وهي تركز أيضا على تنسيق الرعاية، والإبلاغ عن الجودة، والوفورات المشتركة، كما أن عقوبات المستشفيات، والمدفوعات المجمَّعة، وبرنامج الحد من الشروط المشفوعة بالمستشفى، تدفع مقدمي الخدمات لتحسين السلامة والكفاءة، بينما كانت النتائج متدرجة، فإن المسارات التي تم إصلاحها:

الابتكار والصحة

The ACA created the Center for Medicare & Medicaid Innovation (CMMI) to test new payment and service delivery models. CMMI launched dozens of demonstrations, from the Comprehensive Care for Joint Replacement to the Diabetes Prevention Program expansion. Many innovations have been scaled or adapted. Health information technology adoption also received a boost through the ACA's linkage to the HITECH Act, which promoted electronic health record adoption. By 2017, 95% of hospitals and 80% of office-based physicians had adopted certified EHRs, up from less than 10% in 2008.

التحديات المستمرة والعجز السياسي

التهديدات القانونية والتشريعية

وقد واجه قانون مكافحة الفساد أكثر من 000 2 طعن قانوني، أبرزها قضية المحكمة العليا لعام 2012 التي أيدت دستوريتها ولكنها امتدت نطاقها في مجال الطب، وقرار الملك ضد بورويل لعام 2015 الذي يحافظ على الإعانات في التبادلات الاتحادية، وقضية كاليفورنيا لعام 2020 ضد تكساس التي أيدت فيها المحكمة الولاية، ولكن المحكمة الأدنى أعلنت أن جميع القوانين غير دستورية، وأن الجهود الجمهورية الرامية إلى إلغاء واستبدال قانون مكافحة الفساد قد أخفقت في عام 2017، ولكن الإجراءات الإدارية اللاحقة قد أضعفت إنفاذ التكاليف

أزمة القدرة على تحمل التكاليف وحصانة التغطية

وعلى الرغم من مكاسب التغطية، لا يزال العديد من الأمريكيين يكافحون مع ارتفاع تكاليف غير تكاليف الطلاء، وقد وجد صندوق الكومنولث أن 43 في المائة من البالغين في سن العمل لم يحصلوا على تأمين كاف في عام 2022، أي بزيادة عن 23 في المائة في عام 2010، وأن المخصَّصين أصبحوا أسرع من الأجور، وفي الولايات غير المُفتَرَضة، فإن البالغين ذوي الدخل المنخفض الذين يُحتجزون في الفجوة في التغطية يواجهون الواقع الصارع دون المستوى الذي يُذكر بالنسبة لكل من نماذج المعونة الطبية وإعان في جورجيا.

تطور احتياجات الرعاية الصحية ودور مركز الرعاية الصحية في البلدان النامية

وكشفت جائحة الـ(كوفايد 19) وفاقمت العديد من نقاط الضعف في نظام الرعاية الصحية، ووفرت سوق (آنا) و(ميدكيد) شبكة أمان لعشرات الملايين الذين فقدوا تغطية أصحاب العمل في وقت مبكر من الوباء، و(إد) مستمر في التحلل في ميديكيد (الذي تعطله قانون الاستجابة الأولية للأسر) تجديد إضافي لـ 10 إلى 15 مليون شخص ملتحقين،

الاتجاهات المستقبلية ومقترحات الإصلاح

البناء على التقييم القطري المشترك وتعزيزه

مقترحات لتعزيز التقييم الإفريقي تشمل سد الفجوة في التغطية عن طريق تحفيز أو تكليف التوسع في المعونة الطبية في الولايات المتبقية، وزيادة كفاءات الإعانة لخفض الأقساط والخصم، ووضع خطة صحية حكومية تتنافس مع العروض الخاصة، وقد نفذت أو تنظر في خيارات الإدارة العامة ذات القيمة المضافة على أساس الولاية، وهي تمثل نسبة الاستحقاق البالغ قدرها 400 في المائة.

معالجة أسباب ارتفاع التكاليف

إحتواء التكاليف الحقيقي قد يتطلب إصلاحات أوسع نطاقاً خارج نطاق قانون مكافحة المخدرات، وتشمل الاستراتيجيات التفاوض بشأن تسعير المخدرات (أنجز جزئياً من خلال أحكام التفاوض بشأن قانون الحد من التضخم)، وإنفاذ الشفافية في أسعار المستشفيات، ومعالجة مسألة التوحيد التي تدفع الأسعار، ويمكن تحديث الإطار التنظيمي للتحالف لتشجيع نماذج الدفع البديلة والاستثمار في الرعاية الأولية، ويدعو بعض الخبراء إلى إقامة نظام أحادي الدفع، وإن كان ذلك لا يزال متنوعاً سياسياً.

قانون الرعاية الميسورة

لقد غيرت وكالة مكافحة المخدرات بشكل أساسي من مشهد الرعاية الصحية الأمريكية، وتحولت أسواق التأمين، ودمجت حماية المرضى كخصائص دائمة، ووسعت نطاق التغطية لتشمل الملايين الذين سيستمرون بدونها، وثبتت وجود نظام إيجابي لإعادة تأكيد المبدأ مرات عديدة من قبل الناخبين والمحاكم، أن التغطية الصحية هي أولوية عامة وليس سلعة خاصة بحتة، وبالرغم من أنها لم تحل جميع المشاكل، فقد أنشأ القانون أساساً يمكن أن تبنى عليه إصلاحات مستقبلية.

For further reading, see analyses from the Kaiser Family Foundation, the ]Congressional Budget Office, and the ]Commonwealth Fund[Fine:5]. Historical context and impact assessments are also available from [F6]