فهم التغطية الصحية الشاملة من خلال عدادات تاريخ الصحة العامة

وتمثل التغطية الصحية العالمية أحد أكثر الأهداف العالمية طموحاً في العصر الحديث، وفي جوهرها، تكفل جامعة الصحة العالمية لكل شخص إمكانية الحصول على الخدمات الصحية التي يحتاجها(6212)؛ وهي الرعاية الوقائية إلى العلاج في حالات الطوارئ بدلاً من 8212؛ دون مواجهة الخراب المالي؛ وفي حين أن المصطلح نفسه قد اكتسب أهمية في أوائل العقدين، فإن المبادئ الأساسية تمتد إلى قرون من تطور الصحة العامة.

وقد حددت منظمة الصحة العالمية أن اتفاقية الصحة الجنسية الموحدة تشكل حجر الزاوية في أهداف التنمية المستدامة، مما يعكس توافقا عالميا في الآراء على أن النظم الصحية يجب أن تكون شاملة ومستدامة ماليا، ومع ذلك فإن الطريق إلى توافق الآراء هذا ليس خطيا ولا بسيطا، بل ينطوي على انجازات في العلوم الطبية، وتحولات في الفلسفة السياسية، والدروس المستقاة من الأوبئة والحروب والأزمات الاقتصادية، وهذه المادة تُتبعُ من الإصلاحات القديمة التي تبين كيف أن الممارسات في مجال الصرف الصحي قد زادت.

الروتس القديم والآثار المبكرة للرعاية الصحية الجماعية

إن فكرة رعاية المرضى هي قديمة كحضارة بشرية، ففي مدينة ميسوبوتيما القديمة، ومصر والهند والصين، دعمت الحكام والأوامر الدينية المبكِّرة المعالجين، مما أدى إلى إيجاد نظم بدائية للوصول إلى المرضى، وقد تضمنت مدونة حمورابي (التاريخ 1754 BCE) أحكاماً تتعلق بالرسوم الطبية والعقوبات المفروضة على سوء الممارسات، مما يشير إلى أن مركز الرعاية الصحية يعتبر بالفعل سلعة اجتماعية منظمة.

وخلال الإمبراطورية الرومانية، قدمت المستشفيات العسكرية (الإنفليتناريا) الرعاية المنظمة للجنود، بينما قام المواطنون الأغنياء بتمويل الأطباء العامين، ومفهوم روماني " الطبق العام " (Salus publica)(Pa)(8212)؛ ونظائر المرافق الصحية العامة التي تشمل الخناق وال المجاري التي تقلل من انتقال الأمراض، وقد أظهرت هذه الجهود المبكرة أن الاستثمار الجماعي في الصحة يمكن أن يحقق فوائد ملموسة للسكان كافة، وهو درس سيتردد عبر قرون.

وفي أوروبا الوسطى، قامت المؤسسات الدينية، ولا سيما الدير والفصول الكاثدرائية، بتشغيل صور ومستوصفات ترعى الحجاج والفقراء والمرضى المزمنين، كما أنشأ العالم الإسلامي مستشفيات متقدمة مثل مستشفى أحمد بن تولون في القاهرة (المنشأ في 872 CE) التي توفر الرعاية المجانية لجميع المواطنين بغض النظر عن خلفيتهم، وهي ليست من ضمن المسؤوليات الصحية المجتمعية الحديثة.

القرن التاسع عشر: المرافق الصحية والعلوم وولادة الصحة العامة الحديثة

القرن التاسع عشر كان نقطة تحول حاسمة، التصنيع السريع والتحضر خلقا مدن مزدحمة غير صحية حيث تزدهر الأمراض المعدية مثل الكوليرا، والأعصار، والسل، ونشر تقرير إدوين تشادويك عن الحالة الصحية للسكان العاملين في بريطانيا العظمى (1842) كشف عن الظروف المعيشية المروعة للفقراء والمرتبطة بالأمراض المستثمرة في الصحة العامة.

وفي ألمانيا، قال الطبيب رودولف فيرشو إن الطب هو علم اجتماعي وأن سوء الصحة لا يمكن فصله عن الفقر والاضطهاد السياسي، وقد وثق عمله في سيليسيا العليا (1848) كيف أن سوء التغذية والاكتظاظ وانعدام التعليم يغذي وباء تيفو، وأن النتيجة التي توصلت إليها فيرشو هي 8212، وأن " الصرخة الأخلاقية هي من العلوم الاجتماعية " ، والسياسة لا تؤمن شيئا آخر.

كما شهد القرن التاسع عشر ارتفاعاً في علم الأوبئة والبكتيريا، وقد أظهر تحقيق جون سنو في تفشي وباء الكوليرا في شارع برود في لندن عام 1854 أن المياه الملوثة مصدر العدوى، مما أدى إلى تحسن في نظم الإمداد بالمياه، وقد حدد لويس باستور وروبرت كوك مسببات أمراض محددة، مما أتاح تدخلات محددة مثل التطعيم والتعطيل، وقد أثبتت هذه التطورات العلمية أن العمل الجماعي لا يمكن أن يحول دون قيام العمال بالإصابة بالأمراض.

وفي أواخر القرن الثامن عشر، استحدثت عدة بلدان أوروبية أشكالا مبكرة من التأمين الاجتماعي، وشرعية التأمين الصحي في ألمانيا لعام 1883، التي ترعاها المستشار أوتو فون بيسمراك، تطلب من أرباب العمل والعمال المساهمة في أموال المرض التي تغطي العلاج الطبي والبدل المرضي، وينتشر هذا النموذج إلى النمسا وهنغاريا وإلى دول أخرى، مما يشكل سابقة للتغطية الصحية الإلزامية والمساهمة، وفي حين أن هذه المخططات استبعدت في البداية أفقر الفئات وأكثرها ضعفا.

The Rise of Social Medicine and National Health Systems

وقد جلب القرن العشرين المبكر إطارا فكريا جديدا: الطب الاجتماعي، وهذه الحركة، التي تأثرت بأفكار فيرشو والمجال المتنامي لعلم الأوبئة الاجتماعية، قد أكدت أن النتائج الصحية تحددها المحددات الاجتماعية مثل الدخل والسكن والتعليم وظروف العمل، ودفعت الدعوة إلى إجراء إصلاحات منهجية تعالج الأسباب الجذرية للمرض بدلا من مجرد تقديم الخدمات العلاجية.

وفي روسيا، أنشأ نظام الحكم الذاتي المحلي شبكة من العيادات والمستشفيات الريفية التي توفر الرعاية المجانية أو المنخفضة التكلفة للفلاحين، ورغم أن هذه التجربة محدودة النطاق، فقد أظهرت أن حتى المجتمعات التي تعاني من الموارد يمكنها أن توسع نطاق التغطية لتشمل السكان النائية، وبعد الثورة عام 1917، أنشأ الاتحاد السوفياتي نظاما صحيا عالميا يموله الدولة بالكامل ويسمى نموذج سيماشكو، الذي يوفر الرعاية المجانية لجميع المواطنين من خلال نظام بيروقراطي مركزي.

وفي الوقت نفسه، وفي أوروبا الغربية، أدت الحرب العالمية الأولى إلى طلب إعادة البناء الاجتماعي، وقد اقترح تقرير بيفيريدج لعام 1942، الذي كتب خلال الحرب العالمية الثانية، حالة رعاية شاملة تشمل خدمة صحية وطنية توفر الرعاية المجانية عند الاستخدام، وعندما بدأت الدراسة الاستقصائية الوطنية للصحة في عام 1948، تجسد المبدأ القائل بأن الرعاية الصحية ينبغي أن تكون خدمة عامة تمول من الضرائب العامة، وليس من السلع الأساسية السوقية.

وقد اتخذت الولايات المتحدة مسارا مختلفا، ورغم النداءات المبكرة للحصول على تأمين صحي وطني من أرقام مثل الرئيس ثيودور روزفلت ومصلحي مثل الرابطة الأمريكية لتشريعات العمل، والمعارضة القوية من الرابطة الطبية الأمريكية، وشركات التأمين، والسياسيين المحافظين، أعاقوا التغطية الشاملة، وبدلا من ذلك، وضعت الولايات المتحدة مجموعة من التأمينات التي ترعاها أرباب العمل (تشجعها ضوابط الأجور والإعفاءات الضريبية) في عام 1965.

العولمة بعد الحرب العالمية الثانية وتوسيع نطاق المثليات

وقد شكل تأسيس الأمم المتحدة ومنظمة الصحة العالمية في عام 1948 عهدا جديدا للصحة العالمية، حيث أعلن دستور منظمة الصحة العالمية أن التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه هو أحد الحقوق الأساسية لكل إنسان. وقد وفر هذا الإطار القائم على الحقوق زخما أخلاقيا وقانونيا للبلدان لمواصلة التغطية الشاملة، وبدأت المنظمات الدولية في تقديم المساعدة التقنية والتمويل والتوجيه في مجال السياسات لمساعدة الأمم على بناء نظم صحية.

وقد أتاح إنهاء الاستعمار في أفريقيا وآسيا ومنطقة البحر الكاريبي فرصا للدول المستقلة حديثا لتصميم نظم صحية من الصفر، وقد اعتمد العديد منها مبادئ الرعاية الصحية الأولية التي تشدد على المشاركة المجتمعية والخدمات الوقائية والتمتع المنصف بفرص الحصول على الخدمات، ودعا إعلان ألما - آتا، الذي صدر في عام 1978، والذي أيده 134 بلدا، إلى " توفير الرعاية الصحية للجميع بحلول عام 2000 " من خلال الرعاية الصحية الأولية، وقد أعاد تركيز الاهتمام على احتياجات المستشفيات الفقيرة والمهمشة، ودعا إلى تقديم خدمات شاملة ومكلفة.

غير أن الأزمات الاقتصادية، وبرامج التكيف الهيكلي التي فرضها صندوق النقد الدولي والبنك الدولي، وارتفاع الأيديولوجية الليبرالية الجديدة قد أدى إلى انخفاض الإنفاق على الصحة العامة، وأجبر العديد من البلدان النامية على فرض رسوم على المستعملين، مما أدى إلى انخفاض شديد في استخدام الفقراء، وقد يؤدي وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، وتكاثر السل، وأوبئة الملاريا إلى الإفراط في زعزعة النظم الصحية الهشة.

وفي إطار الاستجابة، بدأ مجتمع الصحة العالمي في إعادة تحقيق عالمية عالمية، حيث صدر عام 2000 تقرير الصحة العالمية رقم 8212، و " نظم الصحة: تحسين الأداء " 2002(6212)؛ ونظم الصحة غير المصنفة حسب نوعها، التي تستند إلى الإنصاف في التمويل والأداء العام، والتي وضعت بلدانا مثل فرنسا وإيطاليا واليابان في القمة، ودفع التقرير بأن تجميع الأموال وتوفير إمكانية الوصول للجميع ليساً أخلاقياً فحسب بل فعالاً من حيث التكلفة.

التحديات الحديثة والطريق الأمامي

وعلى الرغم من التقدم الكبير، فإن تحقيق التغطية الصحية الشاملة الحقيقية لا يزال يشكل تحديا هائلا، ووفقا لمنظمة الصحة العالمية والبنك الدولي، فإن نصف سكان العالم على الأقل لا يزالون يفتقرون إلى التغطية الكاملة للخدمات الصحية الأساسية، ويدفع نحو 100 مليون شخص إلى الفقر المدقع كل عام بسبب النفقات الصحية، والثغرات أشد حدة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وجنوب آسيا، والدول الهشة المتأثرة بالصراع وتغير المناخ.

فالتمويل عقبة مستمرة، إذ تتطلب الرعاية الصحية الأولية استثمارا مستمرا في الهياكل الأساسية الصحية، وتدريب القوة العاملة، والإمدادات الطبية، ونظم المعلومات، وكثيرا ما تعتمد البلدان المنخفضة الدخل على المعونة المقدمة من المانحين، التي لا يمكن التنبؤ بها، وترتبط بأمراض محددة، لا بتعزيز النظام، وتواجه البلدان المتوسطة الدخل تحديا يتمثل في الانتقال من المعونة إلى التمويل المحلي، مع إدارة الأولويات المتنافسة مثل التعليم، والهياكل الأساسية، وسداد الديون.

ومن التحديات الرئيسية الأخرى تزايد عبء الأمراض غير المعدية مثل السكري وأمراض القلب والسرطان واضطرابات الصحة العقلية، وهذه الظروف تتطلب رعاية طويلة الأجل باهظة التكلفة تضغط على النظم الصحية المصممة أساساً للأمراض المعدية الحادة، ويجب أن تتكيف مع هذه الأمراض لتشمل الوقاية الشاملة من الأمراض غير المعدية، والفحص، والإدارة، فضلاً عن الرعاية المخففة، كما أن وباء فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز - 19 قد كشف عن أوجه الضعف في النظم الصحية في جميع أنحاء العالم.

إن الإرادة السياسية والحكم أمران بالغا الأهمية بنفس القدر، إذ يتطلب اتحاد المغرب العربي خيارات صعبة بشأن الخدمات التي ينبغي أن تشملها، وكيفية جمع الأموال وتجميعها، وكيفية ضمان الجودة والمساءلة، وهذه القرارات سياسية بطبيعتها ويمكن أن تُبطلها الفساد والمصالح المكتسبة والدورات الانتخابية القصيرة الأجل، وقد قامت البلدان التي واصلت اتحاد المغرب العربي، مثل اليابان وكوريا الجنوبية وتايوان، ببناء توافق آراء اجتماعي واسع النطاق وآليات مؤسسية تحمي السياسات الصحية من عدم الاستقرار السياسي.

ويتيح الابتكار التكنولوجي فرصاً ومخاطر على السواء لأدوات الصحة الرقمية التابعة للشركة، والتطبيب عن بعد، والسجلات الصحية الإلكترونية، وعمليات التشخيص التي تعمل بالوكالة الدولية للطاقة، يمكن أن تشمل السكان عن بعد وأن تحسن الكفاءة، غير أنه يجب نشر هذه الأدوات على نحو عادل، مع الاهتمام بخصوصية البيانات والفجوة الرقمية، وبدون سياسة مدروسة، يمكن للتكنولوجيا أن توسع التفاوت بين السكان الحضريين والريفيين أو بين الأغنياء والفقراء.

دروس من التاريخ للمدافعين عن جامعة يو هي سي

أولا، التغطية الصحية ليست مجرد مشكلة تقنية بل هي خيار سياسي واجتماعي، وكل خطوة نحو تحقيق عالمية هي: 8212؛ ومن المعبد القديم إلى المعبد الوطني: 8212؛ وشمل الدعوة والتفاوض والمعارضة الشديدة، ونادرا ما كان التقدم خطيا؛ وتطور خلال فترات الأزمات والتضامن (مثل الحروب والأوبئة) وتراجعت خلال فترة من الزمن.

ثانياً، إن الوقاية والرعاية الأولية هي أكثر الأسس فعالية من حيث التكلفة ومنصفة للوحدة الصحية في القرن التاسع عشر، وقد أثبتت حركة المرافق الصحية في القرن التاسع عشر أن التدخلات البيئية يمكن أن تقلل الوفيات بشكل أكثر دراماً من الطب العلاجي، وبالمثل، يجب على وزارة الصحة العامة الحديثة أن تعطي الأولوية للتحصين، وصحة الأم والطفل، والوقاية من الأمراض المزمنة، والعاملين في مجال الصحة المجتمعية. The WHO's emphasis on primary health care تعكس هذه الحكمة التاريخية.

ثالثاً، يجب أن تُصمم جامعة أمريكا اللاتينية لوسط أفريقيا وفقاً لسياق كل بلد، نموذج بيسمراكيان (ألمانيا واليابان)، ونموذج بيفيريدج (المملكة المتحدة والسويد)، والنماذج المختلطة (أستراليا وتايلند وكندا) لتحقيق التغطية الشاملة من خلال آليات مختلفة للتمويل والتنفيذ، ونادراً ما تنجح عملية طباعة نظام أجنبي شامل، ونجاح إصلاحات اتحاد الصحة في المنازل، بالاعتماد على المؤسسات القائمة، والقواعد الثقافية، والحقائق السياسية.

رابعاً، إن الإنصاف في الصحة يتطلب اهتماماً صريحاً لأشد الفئات ضعفاً، فطوال التاريخ، كثيراً ما تستبعد المخططات العالمية أفقر الناس والنساء والأقليات الإثنية والسكان الريفيين، ومن الضروري أن تُنفذ سياسات مثل التوعية المجتمعية، وآليات الحماية المالية، وقوانين مكافحة التمييز لضمان وصول الرعاية الصحية الأولية إلى الجميع.() ويتبع الآن إطار الرصد الذي وضعه البنك الدولي بشأن الرعاية الصحية الأولية، دون الاعتراف بتغطية الخدمات والحماية المالية.

وأخيرا، مسائل التضامن الدولي - إن القضاء العالمي على الجدري، والقرب من القضاء على شلل الأطفال، وتوسيع نطاق العلاج من فيروس نقص المناعة البشرية، كلها تعتمد على التعاون عبر الحدود وتقاسم الموارد، وتستفيد وزارة الصحة في كل بلد من الأمن الصحي العالمي من خلال جعل العالم أكثر مقاومة للأوبئة ومقاومة العدوى، وتقع على عاتق الدول الغنية والمؤسسات الدولية مسؤولية دعم البلدان المنخفضة الدخل في بناء نظم صحية مستدامة وقادرة على التكيف.

خاتمة

إن تطوير التغطية الصحية الشاملة هو قصة تقدم بشري تمتد آلاف السنين، ومن أول مستشفيات في روما القديمة والعالم الإسلامي، من خلال ثورات الصرف الصحي في القرن التاسع عشر، وارتفاع الطب الاجتماعي، وإنشاء نظم صحية وطنية بعد الحرب، أسهمت كل حقبة في ظهور بصيرة ومؤسسات تشكل رؤية اليوم للوحدة الصحية، وقد تميزت الرحلة بنكسات وتناقضات، ولكن الاتجاه الخيري واضح جدا:

:: مناصرو المركز الحديث يقفون على عاتق المصلحين السابقين الذين فهموا أن المرض والفقر متشابكان، وأن الوقاية تفوق العلاج، وأن المجتمع ككل يستفيد من الرعاية، ويستدعي استمرار الاستثمار والابتكار والالتزام السياسي، حيث أن البلدان في العالم تعمل على التعافي من وباء الـ COVID-19 وتواجه التحديات التي يواجهها السكان المسنين، والتاريخ لتغير المناخ، والأمراض الناشئة، هي أكثر أهمية.